妇产科医疗质量持续改进记录.docx

乐亭县中医医院

医疗质量与平安管理

持续改良记录本

科室妇产科

年度_2021年

乐亭县中医医院

妇产科医疗质量持续改良记录表填写要求

1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会，并设有专职质控员。

2、 本医疗质量持续改良记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、 每年度科室要制订医疗质量持续改良方案及医疗质量控制指标。

4、 根据科室的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、 科室日常医疗质量持续改良记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进展效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、 每月底对医疗质量控制情况进展认真总结，填写每月医疗质量控制总结。

7、 每年底对本年度科室医疗质量控制情况进展总结。

乐亭县中医医院

妇产科医疗质量控制方案

为保证我科医疗质量，进步医疗程度，加强医务人员职业素质，标准医疗行为，本科将遵循“以病人为中心〃的质量理念，以进步医疗质量为总体目的，以进步病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限互相制约、协调、促进的质量保证体系，使我科的医疗质量工作标准化进展。特制定以下方案与措施：

加强科室医疗质量控制小组的协作分工。各成员按详细原定方案开展工作如下：

一、 科室医疗质量控制小组

在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的指导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，履行如下职责：

1、 主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改良方案，保证工作实效。

2、 定期组织各级人员学习医疗、强化质量意识。

3、 完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责标准科室医务人员的医疗行为。

二、 科室质控员

其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进展督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控工作，并做好记录。

组长：谷淑红

成员：安玉慧、张艳平

乐亭县中医医院

医疗质量管理方案

目的：加强科室管理，改良科室效劳，标准医疗行为，进步医疗质量，确保医疗平安，满足患者需求。

标准：甲级病案率为95%，危重病人抢救成功率N80%，医疗事故发生率0。达标措施：科室医疗质控小组通过以下措施督导并纠错，直至达标。

1、 科室医疗质量管理小组每月检查医疗质量至少1次。

2、 每月抽查病历1次，每次抽样率N10%。

3、 不定期抽查外科清创室，分别对操作标准和流程、操作技能、报告质量、仪器保养、效劳质量进展考核。

4、 疑难、危重病例在7-10天内进展科内或院内讨论，死亡病例1周内讨论，在疑难危重病例讨论本及死亡病例讨论本上进展详实记录，并检查落实情况。

5、 每季度进展三基考试1次，试卷送医务处；每月进展至少1次业务学习，并在业务学习本上详实记录。

6、 不定期检查三级医师查房质量并记录。

7、 不定期检查医师交接班制度落实情况。

8、 不定期检查医患沟通落实情况及病人满意度。

1、 在科主任、护士长的指导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。

2、 质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长催促和落实医院质量控制方案，催促做好医疗活动环节的标准操作及各种诊疗方案的施行，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

3、 各科质控员对本科室质量控制检查建立标准登记，每季度进展一次质控小结，每年有一次总结。

4、 质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改良医疗质量的整改建议。催促检查医院关于进步医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

5、 向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改良建议。

1、 质量控制小组在科主任指导下对全科的医疗质量进展管理监视、指导、检查，开展每日质控、每月质控。

2、 质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改良的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

3、 对科室诊疗活动的各个环节进展指导和监控，通过详细的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、标准，强化质量和平安意识。

4、 对各种医疗文书的书写情况进展检查〔病历、处方、申请单、护理文件〕，对核心制度执行情况进展检查，对护理工作进展检查，提出整改措施并落实。

一月份：病历书写

二月份：输血质量

三月份：病房平安制度的落实

四月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论

五月份：交接班制度的落实

六月份：知情谈话制度的落实

七月份：抗菌药物的合理使用

八月份：医院感染爆发的应急处理

九月份：病房管理

十月份：医疗废物的管理

十一月份：无菌操作

十二月份：危重病人抢救制度执行情况

检查日期