神经科临床病例讨论：左上肢疼痛麻木5个月，无力3个月，加重伴双下肢和右上肢相继疼痛无力1个月.pdfVIP

神经科临床病例讨论：左上肢疼痛麻木5个月，无力3个月，加重

伴双下肢和右上肢相继疼痛无力1个月

病历摘要

患者女性，50岁，主因左上肢疼痛、麻木5个月，无力3个月，加重伴双下肢和右

上肢相继疼痛、无力1个月，于2015年7月23日入院。患者5个月前无明显诱因出现

左上臂外侧持续性刀割样疼痛，可以忍受，伴左前臂外侧及左手拇指、食指和中指麻木，

否认肢体无力，自行服用“止痛片”后疼痛缓解，但左上肢疼痛进行性加重，外院行颈椎

MRI检查显示，C3-4椎间盘轻度突出，C4-5椎间盘膨出，硬脊膜囊轻度受压，予镇痛药

和中药（具体方案不详）治疗后症状无明显好转，并出现左手无名指和小指麻木。3个月

前出现左上肢无力，进行性加重，约1周左上臂抬举不能、左手持物不能，并出现右侧臀

部、右大腿后侧、右小腿外侧放射性疼痛，伴右侧足底麻木、右下肢轻微无力，外院行腰

椎MRI检查显示，L4-5和L5-S1椎间盘膨出，椎管囊肿。遂至外院住院治疗，腰椎穿刺

脑脊液检查蛋白定量350mg/L（150-400mg/L），血清抗神经节苷脂GM1抗体和莱姆

抗体阴性。肌电图显示，右侧胫前肌神经源性损伤；神经传导速度（NCV）显示，左侧正

中神经运动和感觉传导波幅降低，右侧腓总神经运动波幅降低。胸椎MRI显示，T3-6水

平脊髓纤细。临床诊断“臂丛神经炎”，予甲泼尼龙静脉滴注1000mg/d连续3d后减至

500mg/d，连续3d后减至240mg/d，连续3d，左上肢疼痛缓解[视觉模拟评分（VAS）

为3-4分]，麻木、无力症状有所好转，左上肢可抬举。出院后继续予泼尼松50mg/d口

服，缓慢减量。1个月前出现双侧小腿和大腿内侧疼痛并进行性加重（VAS评分为10分），

伴双下肢无力，尤以右下肢显著；20d前症状明显加重，3d后无法独立行走，伴双侧大

腿肉跳感，并出现左侧额纹消失、左眼闭目不能、左侧鼻唇沟变浅、口角向右侧歪斜，否

认吞咽困难、饮水呛咳和呼吸困难，再次至外院住院治疗。复查腰椎穿刺脑脊液常规和生

化均于正常值范围，血清和脑脊液莱姆抗体，抗Hu、o、Ri抗体，抗神经节苷脂GM1

抗体均阴性。PET-CT显示，C4-5和C5-6椎间孔左侧片状谢增高[标准化摄取值（SUV）

5.90]，右侧颈后软组织片状谢增高（SUV3.60）。临床诊断“免疫介导性周围神经病

变可能性大，不排除副肿瘤性周围神经病”，予甲泼尼龙500mg/d静脉滴注，连续5d

后减至240mg/d，连续3d后减至120mg/d，连续2d后改为甲泼尼龙40mg/d口服，

维持治疗。激素冲击治疗后疼痛有所缓解（VAS评分为4-5分），但无力症状无明显好

转，并出现右上肢疼痛、麻木、无力，伴肉跳感。为求进一步诊断与治疗，遂至我院就诊。

患者服用激素以来，口干、肢体疼痛时伴关节疼痛，不伴红、肿、热，无发热、皮疹、脱

发、光过敏、眼干、口腔溃疡、雷诺现象，精神尚可，夜间因疼痛睡眠质量较差，进食量

减至正常1/2，小便正常，近1个月便秘，每3天排便1次，自述排便无力感，近6个月

体重下降5kg。

既往史、个人史及家族史患者子宫肌瘤病史30年，未予手术治疗；1年前曾出现左

侧面瘫，予针灸治疗后痊愈。否认森林旅游史，疫区、疫水接触史，否认特殊化学物品和

毒物接触史。个人史、婚育史和月经史无特殊。其兄患结肠癌，家族中无类似疾病病史。

入院后体格检查患者体温36.3℃，呼吸18次/min，脉搏80次/min，血压

124/96mmHg（1mmHg=0.133kPa）。发育正常，体型中等。心、肺、腹部检查未见

明显异常。神志清楚，语言流利，高级智能粗测无明显异常。左侧周围性面瘫，余脑神经

检查未见异常。双上肢腱反射减弱至消失，尤以右侧显著；左上肢肌力2级、右上肢4级，

肌张力均正常。双侧膝反射、右侧跟腱反射未引出，左侧跟腱反射活跃；右下肢近端肌力

3级、远端4+级，左下肢近端肌力4级、足背伸3级，肌张力均正常。双侧病理征阴性。

双侧Laegue征阳性。左上肢C6-7分布区针刺觉减退；右侧踝关节以下针刺觉减退；左

上肢振动觉减退，双侧膝关节及以下振动觉减退至消失。脑膜刺激征阴性。