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二十、多重耐药菌医院感染管理制度

（一）监测、报告

1、患者有感染症状应用抗菌药物前应采集标本并送检。

2、微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上进行标注。

3、根据预警提示，管床医生分析确诊后于24小时内上报，属于医院感染

病例，管床医生于24小时在院感系统上报医院感染管理部。

（二）主班护士根据医嘱按照《多重耐药菌管理SOP》进行处置。

（三）医院感染管理部每天根据多重耐药预警进行检测，24小时内与科室沟通并指导。

（四）多重耐药菌患者检查原则上在床旁进行，不能进行床旁检查的项目，医技科室在固定时间段进行检查，急危重患者随时做好防护进行检查。

（五）多重耐药菌病人手术时，在手术通知单“隔离手术”栏内填写“是”，在备注栏内填写多重耐药菌名称，手术室按照隔离手术病人进行管理。

（六）发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照《医院感染突发事件应急预案》的要求报告、处理，在要求时限内进行不良事件报告。

（七）医技科室对患者检查房间进行物表及地面的擦拭消毒。

2010年制定第5次修订

九、多重耐药患者接触隔离医嘱的内容界定（新增制度中）一、隔离标识：床头和病历夹分别挂接触隔离标识（JCGL）；

二、宣教、限制探视：多重耐药患者（MRSA、VRE）严格限制人员出入，医护人员相对固定，专人诊疗护理，其他多重耐药患者减少人员出入；

三、手卫生：1、接触患者前；2、无菌操作前；3、接触患者后；4、接触患者体液后；5、接触患者环境后；

四、物品准备：床旁备速干手消毒剂，若使用呼吸机患者，床旁备500mg/L含氯消毒水处理冷凝水用；

五、仪器、物品、环境消毒：物品专人专用并及时消毒，不能专用物品每次使用后用用500mg/L含氯消毒液擦拭；

六、医疗废物：患者医疗废物用双层黄色医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒；

七、解除隔离：MRSA、VRE患者症状消失，连续2个标本(每次间隔24h)均未培养出MDROs，方可解除隔离；其他MDROs患者症状消失，标本培养阴性则解除隔离；

八、被服处理：多重耐药菌患者使用后的被服用双层黄色垃圾袋盛装、密闭、用笔直接标明“多重耐药”字样后，洗衣房进行处理。

九、终末消毒：MRSA、VRE患者房间消毒，其他多重耐药患者床单位消毒。

医院感染管理

部

修订

二十二、多重耐药菌（MDROs）管理标准操作流程

（一）多重耐药菌种类

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；耐万古霉素肠球菌（VRE）；产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌；耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）；耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）；泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）。

（二）MDROs报告及管理

1、临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采）并追踪检验结果；

2、微生物室检测到多重耐药菌株，及时发出书面报告，在报告单上注明“多重耐药菌株”。

3、管床医生看到院感系统对临床科室的预警后，管床医生对多重耐药菌进行分析后确认为致病菌或定值菌，在病历中开具单间接触隔离或床旁接触隔离医嘱，并进行多重耐药菌上报（流程详见《院感系统报告及预警处理流程图》），如为医院感染，再进行院感病例上报。

4、主班护士根据隔离/床旁接触隔离医嘱，告知护士长、保洁员等其他人员，护理组在病人床头和病历夹上分别悬挂、粘贴接触隔离（JCGL）标识并进行护理记录，医护人员采取相应的预防控制措施。

5、感染管理部看到预警提示后，24内到相关科室指导做好接触隔离和预防控制措施。临床药学部根据预警提示对临床科室进行合理用药的指导。

6、可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，感染管理部应立即向主管院长报告。

7、达到解除隔离标准的病人，医生停单间接触隔离或床旁接触隔离医嘱。

（三）MDROs的感染控制措施

1、尽量安排单间或同种病原体感染患者隔离于同一病房，无条件时进行床旁接触隔离。床间距大于，不能与免疫力低下、有开放性伤口、有侵入性导管患者同住一室。

2、病人床头和病历夹上有接触隔离标识。

3、告知工作人员（包括保洁、辅医）和病人（家属）有关注意事项，限制家属探视。

4、床旁配备速干手消毒剂，按照手卫生指正落实手卫生。

5、配备专用医疗废物桶，MDROs病人产生的废物均按医疗废物管理。

6、一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用；不能专用的物品如轮椅，在每次使用后用500mg/L的含氯消毒液擦拭。

7、地面和物体表面，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次，污染加重时增加擦拭次数。

8、处置