四川省骨科医院2020年.doc

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贴两寸彩照

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四川省骨科医院2020年

中医住院医师规范化培训学员报名表（社会人）

姓名

出生日期

政治面貌

性别

籍贯

婚姻状况

民族

健康状况

既往病史

本科毕业院校

本科毕业专业

毕业时间

最高学历

毕业学校

最高学历

毕业专业

最高学历

毕业时间

英语水平

学位（科学/专业）

有无医师执照(分数)

身份证号

是否应届生

培训专业志愿第一：第二：第三：

家庭住址家庭电话(必填)邮编

本人联系方式

手机

宿舍电话

E-mail

其它方式

工作经历

临床工作起止时间

时间长度

医院

名称

医院级别

科室

职务

证明人

证明人

现任何职

证明人

联系电话

履历（包括小学以上学历，必填）

年月日至

年月日

何单位

任何职

离开方式

成都地区

联络人员

姓名

关系

工作单位

联络方法

有何特长

□文艺□绘画□写作□体育□电子IT□其他

以上特长简单描述：

信息确认（必签字确认）

本人承诺：以上填报信息均为真实信息，原始学历为全日制本科，非专升本，非预科生,非全科定向生。如有作假，后果自负。

承诺人：（手写正楷签名）

日期：

知情同意签字

（持有认定函的考生须填写）

本人知晓并同意基地关于持有认定函的减免规定，就读专业学位研究生期间的临床经历和培养内容，计入今后中医住院医师规范化培训的时间不超过9个月。

签字：（手写正楷签名）

日期：