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XXXX医院
院感管理十项核心制度
(2020)
一、感控分级管理制度
二、感控监测及报告管理制度
三、感控标准预防措施执行管理制度
四、感控风险评估制度
五、多重耐药菌感染预防与控制制度
六、侵入性器械/操作相关感染防控制度
七、感控培训教育制度
八、医院内感染暴发报告及处置制度
九、医务人员感染性病原体职业暴露预防处置及上报制度
十、医院内传染病相关感染预防与控制制度
医院感染预防与控制(以下简称感控)是医疗管理的重要内容,做
好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义,为进一步做好新
型冠状病毒感染的预防与控制工作,有效降低医院内的传播风险,以下
是医院与医护工作者需要的关于医院感染管理核心制度,是各级各类部
门必须遵守和严格执行的基本要求,具有“底线性”、“强制性”。
一、感控分级管理制度
(一)涵义
是指导和规范医院建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效
的感控分级管理组织体系,并有效开展感控工作的规范性要求。
感控分级管理组织体系的各层级主体包括:医院感控委员会、感控
管理部门、临床与医技科室感控管理小组,以及感控专(兼)职人员等。
感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、
总务后勤、医学装备、质量控制,以及教学科研等管理部门;涉及的临
床与医技科室包括全部临床学科、专业,并覆盖各学科、专业所设立的
门(急)诊、病区和检查治疗区域等。
(二)基本要求
1.按规定建立感控组织体系,结合本机构规模和诊疗活动实际,配
置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。
2.明确感控组织体系的管理层级与责任主体。管理层级有“医院、
感控管理部门和临床科室”三级管理和“医院、临床科室”二级管理两
种基本模式,后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医
院。采用二级管理模式的医院应当设置专(兼)职感控管理岗位。
3.明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责;明确
各层级内部、外部沟通协作机制。
4.教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念,将
感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。
5.规范预检分诊工作,落实医院内传染病防控措施。将发热伴有呼
吸道、消化道感染症状,以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就
诊者纳入医院预检分诊管理;将基于特定病种、操作和技术等的感染防
控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理;参与抗菌
药物临床合理应用与管理。
二、感控监测及报告管理制度
(一)涵义
是医院根据感控工作需要,对健康保健相关感染的发生、分布及其
影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈,以及依法依规上报等活动
的规范性要求。
(二)基本要求
1.制订并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规定,主要
内容包括但不限于:监测的类型、指标、方法以及监测结果的反馈等;
明确监测责任主体、参与主体及其各自职责;强化临床一线医务人员履
行健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。
2.为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保
障;积极稳妥地推动信息化监测工作,并将健康保健相关感染的监测质
量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。
3.加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管,并进行持续
质量改进及效果评价。
4.完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈
机制,确保监测工作顺利开展,监测结果能够有效应用于医疗质量安全
持续改进的实践。
三、感控标准预防措施执行管理制度
(一)涵义
是医院中各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标准预防措施的
规范性要求。
(二
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