心理健康建档表格.docxVIP

XXX心理健康档案

档案编号：

来访姓名：

日期：

认识自己的心理,

赣州市卫生计生系统“心防”工程

心理咨询室预约流程

心理咨询步骤

预约：来访者可通过电话或来XXX提前预约。在《来访信息

登记表》上填写相关信息，并确定面谈的咨询师;

2.填表:到XXX由工作人员协助填写相关预约记录登记表;3

2.填表:

到XXX由工作人员协助填写相关预约记录登记表;

3.咨询:

准时到咨询室面谈，面谈时间一次约为45分钟;

4.续约:

需要继约咨询的来访者在每次面谈结束后预约下一次

咨询时间。

来访者须知

坦诚。向辅导老师坦城地表露自己，不必掩饰或伪装，来访者应把自己内心真正的困惑或咨询过程中产生的问题、感受都及时地与辅导老师沟通，以便更快更好地达到咨询效果。

自愿。是否开始或终止接受心理咨询都由来访者本人决定，辅导老师只能提出建议，无权强硬要求。相应地，随意地终止给咨询带来的不良影响也由来访者本人承担。咨询过程中，若对咨询方向或方法有异议，可与辅导老师进行必要的讨论并修正。

自主。心理咨询的理念是“助人自助”所以咨询的主角不是辅导老师，而是来访者自己。不要期待辅导老师为你做主，给你出主意、想办法、甚至做决定，即不能过分依赖心理咨询，也不要以为咨询总能一次性解决问题。事实上，心理咨询不是“一帖灵”，世上没有灵丹妙药，所以请记住，只有你自己才能真正解决你的问题！

尊重。尊重辅导老师，来访者必须提前预约咨询时间，并严格遵守。认真配合辅导教师的工作，按时完成“作业”，把个人的感悟与改变有效地反馈给辅导老师。

保密。保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般地，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给其他人。但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。有必要通知来访者班主任、父母以及相关人员，以采取必要的措施。（2）来访者的问题涉及法律责任，如有必要，咨询老师应将信息资料呈交有关机构。

心理咨询服务协议

心理咨询师（以下简称甲方）与求助者

（以下简称乙方）本着平等真诚互信互利的原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：

一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法律法规为乙方提供心理咨询服务。

二、 甲方向乙方收取一定的咨询费作为报酬，收费标准为

。在每次咨询前，乙方须交清咨询费用，否则甲方有权不向乙方提供心理咨询服务。（预收：甲方预收次共小时的咨询费共计元。）

三、 咨询时，乙方有责任向甲方如实详尽提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

四、 甲方有责任为乙方提供的资料保密。如甲方将乙方提供的资料用于对乙方进行心理咨询之外的其他用途，须征得乙方的同意，未征得乙方同意而造成的不良后果由甲方负责。

五、 心理咨询服务开始后，甲方须为乙方提供专业、有效的咨询，乙方在咨询中需积极配合甲方，双方须相互支持、相互尊重。双方须遵守在心理咨询前和咨询过程中达成的口头或者书面约定。如乙方有无故缺席、迟到、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等破坏咨询关系的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。

六、 双方协商确定的心理咨询服务方式为。咨询时间从―年—月—日到年—月—日。乙方在每次咨询前需通过电话或短信预约，并按时接受心理咨询服务。双方中的任何一方如有特殊情况，需变更咨询时间，须至少提前二小时通知对方。

七、 双方中的任何一方在决定提前退出咨询、暂停或终止咨询时，须向另一方提前通知并说明原因。

八、 乙方须保证在接受心理咨询期间不发生任何故意伤害自己或故意危害他人人身安全的行为。乙方如患有自伤、自杀或伤害他人危险的心理障碍或心理疾病，甲方不对乙方可能产生的上述后果承担任何责任。

九、 在乙方自愿并留下真实、有效的联系方式的前提下，甲方对乙方通过电话、短信、电子邮件等方式对乙方进行回访，了解咨询的中长期效果，帮助乙方保持长久的心理健康。

十、双方共同遵守上述条款，双方协商一致可对本协议的内容进行补充和修改。本协议自双方签字之日起生效。

心理咨询师（甲方）：

求助者（乙方）：

心理咨询室

来访者预约登记表

您好！为使咨询更有效率，节约您的时间，希望您能如实填写以下资料，我们承诺

会进行严格保密。

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面询（）电话咨询（）网络咨询（）

来询问题

学习困难（）人际关系（）适应（）人格（）自我认知（）

恋爱问题（）强迫（）抑郁