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心内科医疗质量与安全管理工作计划

为落实医疗核心制度，确保医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成。拟定科室医疗质量与安全管理计划

一、 强化思想认识，持续发展；

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议护理管理小组会议、医疗安全小组会议等。规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、 明确科室医疗、主要工作指标，努力完成；

1、 病床使用率＞95%

2、 平均住院日＜9天

3、 入院三日确诊率＞90%

4、 入出院诊断符合率＞95%

5、 住院危重病人抢救成功率＞90%

6、 三基考核合格率100%80/100分

7、 门诊病历书写合格率＞90%90/100分分以上

8、 甲级病案率＞90%无丙级病历

9、 医疗设备仪器完好率＞90%

10、 急救仪器药物完好率100%

11、 抗菌素使用范围＜40%DDD＜40%,药敏＞80%,抗菌素限制使用率＜50%

三、 完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准。每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、 参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、 健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房一周内主任查房，术前、术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。每月召开会议，对存在问题分析、整改、持续改进。

四、 认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组，相关质控人员监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视。在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。

2、 抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度。科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查并及时整改。医院医务处检查存在问题及乙级、丙级病历同时上报院质控办。考核后会扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。医务处的质量检查反馈表及时传达、整改并与个人奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率。达到提高病历质量的目的。

3、 落实病历检查制度，突出重点。

每月检查重点安排如下：

1月份规范书写手术安全核查书。

2月份〃危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3月份对住院＞30天的患者，做大查房重点。核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份输血管理制度；包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前、后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历、疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。通过会议对存在问题分析、整改、持续改进。

5月份抽查危重病人的上级查房记录、值班医师查房记录、病危通知书、抢救

记录等。

6月份落事病情评估制度与术前讨论制度：

1、 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。

2、 患者病情的评估的重点范围。

3、 手术风险评估。

4、 检查病历记录情况。

5、 对相关岗位人员进行培训及培训记录。

7月份

谈话制度方面。手术病人术前、非手术病人72小时谈话、患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知。被授权于病案签名的一致。

第二季度讨论病例，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录。

8月份合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。

9月份病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。