心理咨询记录表.docxVIP

初诊接待表

姓名

性别

年龄

民族

出生日期

籍贯

宗教

婚否

文化程度

职业

联系电话

家庭 工作

住址 单位

来访者主诉：

生理症状：

心理症状：

社会功能：

病程（病史、家族遗传史、咨询史）：

接待咨询师姓名

第三方调查表

姓名

性别

年龄

联系电话

1、 生理功能状态：

（1）睡眠状况：

（2） 食欲状况：

（3） 躯体异常反应：

A、 是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象

B、 是否有躯体疾病：

2、 心理功能状态：

（1） 认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力）

（2） 情感方面（焦虑、抑郁、恐惧）

（3） 意向行为（是否有自杀倾向、回避行为或异常行为）

（4） 兴趣（理想、信念、价值观、性格）

3、 社会功能状态：

（1） 学习方面：

（2） 工作方面：

（3） 人际交往：

姓名

性另U

年龄

会谈范围及内容：

1.生活状况：

居住条件：

日常活动内容、活动场所：

生活方式和习惯：

近期生活方式有无重大改变:

2、婚姻家庭：

一般婚姻状况(自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻)，婚姻关系是否满意(性生活、心理相容度)：

婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有无道德和文化因素:

家庭组成成员，对家庭各成员的看法，家庭成员在日常生活中的分工，自己在家庭中所起的作用：

家庭中发生的重要事件和原因，原因中有无道德、文化因素:

接待咨询师姓名

姓名I I性别I I年旷

3、 工作记录：

对工作的态度、兴趣、满意程度：

是否改变过职业，理由何在：

能给予求助者帮助的人和求助者帮助过的人有几个：

举例说明社交中的相互影响：

社交中相互在道德和法律方面的责任感：

参加集体活动的兴趣如何：

4、 社会交往：

社交网以及社交兴趣和社交活动的主要内容：

与自己交往最多、最密切的人有几个：

5、 娱乐活动：

最令求助者感到愉快的活动：

求助者对愉快情绪体验的描述是否恰当：

6、 自我描述：

描述自己的长处、优点时的言词、表情、语言、语调是否夸张或缩小：

性另U

年龄

姓名

描述自己缺点时的言词、表情、语言语调，是否夸大或缩小:

7、求助者个人内在世界的重要特点：

想象力：

创造性：

价值观(对生活享乐方面、社会责任方面、追求精神生活质量方面的价值取向):

理想(已经付诸行动的理想)：

对未来的看法：

希望明年发生什么事：

希望5-10年内发生什么事：

对未来事件发生的理由和判断依据:

对现实状况能否捕捉住关键和重点:

8、其他资料：

姓名

性另U

年龄

个人成长史资料：

1、 婴幼儿期（围产期、出生时的情况，包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产）：

2、 童年生活：

（1） 走路、说话的开始时间：

（2） 与大多数儿童比较，有无重大特殊事件发生，现在对当时情景的回忆是否完整:

（3） 童年身体情况，是否患过严重疾病：

（4） 童年家庭生活、父母情感是否和谐：

（5） 童年家庭教养方式、学校教育情况，有无退缩或攻击行为：

3、少年期生活：

（1） 少年期家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生：

（2） 少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么：

（3） 少年期性萌动时的体验和对待：

（4） 少年期有无严重疾病发生：

（5） 少年期在与成人的关系中，有无不愉快事件发生，有无仇视、嫉恨的事或人：

（6） 少年期的兴趣何在，有无充足时间做游戏，与同伴关系如何：

心理咨询师的观察情况表

姓名

性另U

年龄

心理咨询师的观察情况简述：

心理咨询师签字：

年月日

初步诊断报告表性另

初步诊断报告表

性另U

年龄

1、定性评估:

三原则六点

2、定量评估：

许又新的六分原则

3、 症状评估：

抑郁

焦虑

强迫

4、 鉴别评估:

与精神病相鉴别

与比之严重的问题相鉴别与与之相似的问题相鉴别

5、 程度评估：

一般

严重

神经症性

神经症

6、病因评估:

7、找出问题关键点:

8、具体诊断:

心理咨询师签字：年月日

心理咨询师签字：

年月日

双方各自的责任、权利与义务

求助者的责任、权利和义务：

责任

（1） 向咨询师提供与心理问题有关的真实资

料；

（2） 积极主动地与咨询师一起探索解决问题

的方法；

（3） 完成双方商定的作业。

权利

（1） 有权利了解咨询师的受训背景和执业资

格；

（2） 有权利了解咨询的具体方法、过程和原

理；

（3） 有权利选择或更换合适的咨询师；

（4） 有权利提出转介或中止咨询；

（5） 对咨询方案的内容有知情权、协商权和

选择权。

义务

（1） 遵守咨询机构的相关规定；

（2） 遵守和执行商定好的咨询方案各方面的

内容；

（3） 尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。

咨询师的责任、权利和义务：

责任

（1） 遵守职业道德