异位妊娠之子宫瘢痕妊娠.docx

异位妊娠之子宫瘢痕妊娠

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的特殊类型异位妊娠，多数患者无明显临床表现，往往因停经后为明确妊娠行妇科超声时发现，少数以腹痛、阴道流血就诊。CSP在妊娠过程中可能造成难以控制的大出血、子宫破裂、周围组织脏器损伤等风险，严重时可威胁患者生命。

时限性定义

??CSP定义具有一定的时效性

≤12周??：剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；

12-28周：

无胎盘前置：宫内中孕剖宫产术后子宫瘢痕妊娠胎盘植入

有胎盘前置：宫内中孕剖宫产术后子宫瘢痕妊娠胎盘植入胎盘前置状态

≥28周：凶险性前置胎盘

发生率及病因

1∶2216~1∶1800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%

2022年ACOG：CSP的真实发病率尚不清楚，因为这种疾病很可能诊不足、报告不足。据单个中心估计，在所有妊娠中CSP的发病率从1：1800到1：2656不等；

病因尚不明确，2022年ACGO指出：

1.推测囊胚在先前剖宫产造成的瘢痕上的微小裂隙内植入可能；

2.可能与前次妊娠为臀位导致子宫下段未充分扩张有关，

临床表现

约1/3无明显临床表现；

约1/3无痛性阴道流血；

约1/4表现为腹痛，伴或不伴阴道流血；

辅助检查

妇科超声表现（建议经阴道及经腹联合使用）：

1.宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；

2.妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；

3.子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显薄、甚至消失；

4.彩色多普勒血流显像(colorDopplerflowimaging,CDFI)显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。

???图片来源《SocietyforMaternal-FetalMedicineConsultSeries#63:Cesareanscarectopicpregnancy》

MRI（价格昂贵，不作为首选诊断）：能够清晰显示子宫前壁下段妊娠组织和周围器官的关系；

血HCG：作为评价和衡量治疗效果的指标之一

分型

Ⅰ型CSP

1.妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；

2.妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；

3.妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3mm；CDFI示瘢痕处见滋养层血流信号。

Ⅱ型CSP

1.妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；

2.妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；

3.妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；CDFI示瘢痕处见滋养层血流信号。

Ⅲ型CSP：

1.妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；

2.宫腔及子宫颈管内空虚；

3.妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm；

4.CDFI示瘢痕处见滋养层血流信号。

5.包块型：子宫下段瘢痕处可见混合回声包块，包块向膀胱方向隆起；包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；CDFI示包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号或无血流信号。包块型多见于CSP流产后瘢痕处妊娠物残留并出血所致。

鉴别诊断

子宫颈妊娠：妊娠组织位于宫颈管内，盆腔检查可发现子宫颈膨大，专科查体宫颈可呈蓝紫色。周数增大后区分二者较为困难，若合并剖宫产史应首先警惕CSP。

鉴别点：1）是否存在剖宫产史；

??????2）超声鉴别妊娠组织着床位置。

宫内妊娠难免流产：当宫内妊娠组织停留于剖宫产憩室、切口处时，超声下难以区分二者。

????鉴别点：1）超声多普勒是否存在血流信号，有无高速低阻血流；

???????????2）子宫瘢痕处肌层是否连续性中断；

妊娠滋养细胞肿瘤：妊娠组织在清宫不全情况下在子宫前壁下段或剖宫产切口处继续生长形成包块，超声下可呈现妊娠滋养细胞肿瘤表现.

????超声特点：1）与肌层无明显界线；

????????????2)局部肌层缺如或变薄；

????????????3)局部血流信号极其丰富;

????????????4)可探及高速低阻血流;

????????????5)动静脉瘘的花色血流信号；

????鉴别点：1）CSP有剖宫产史；

???????????2）CSP数值一般＜100000U/L‘

治疗

???治疗原则：早诊断，早终止，早清除，尽量保留生育能力。

???治疗方案：

药物治疗：

???方案一：甲氨蝶呤：

甲氨蝶呤超声引导下妊娠囊内注射（25-