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微型营养评估(MNA)记录表

营养筛检

分数

1.既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少

0=食欲完全丧失

1=食欲中等度下降

2=食欲正常

2.近3个月内体重下降情况

)

0=大于3kg

1=1~3kg

2=无体重下降

3=不知道

3.活动能力

0=需卧床或长期坐着

1=能不依赖床或椅子，但不能外出

2=能独立外出

(

4.既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病

0=有

1=无

5.神经心理问题

0=严重智力减退或抑郁

1=轻度智力减退

2=无问题

6.身体质量指数BMI(kg/m2):体重(kg)/身高(m)2,

0=小于19

1=19~小于21

2=21-小于23

3=大于或等于23

筛检分数(小计满分14):12表示正常(无营养不良危险性)，无需以下评价

11提示可能营养不良，请继续以下评价

一般评估

分数

*

7.独立生活(无护理或不住院)

0=否

1=是

8.每日应用处方药超过三种

0=是

1=否

9.褥疮或皮肤溃疡

0=是

￥

1=否

10.每日可以吃几餐完整的餐食

0=1餐

1=2餐

2=3餐

一般评估

分数

11.蛋白质摄入情况：

。

*每日至少一份奶制品A）是B）否*每周二次或以上蛋类A）是B）否*每日肉、鱼或家禽A）是B）否

=0或1个“是”

=2个“是”

=3个“是”

12.每日食用两份或两份以上蔬菜或水果

0=否

1=是

；

13.每日饮水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）：

=小于3杯

=3~5杯

=大于5杯

14.进食能力：

0=无法独立进食

1=独立进食稍有困难

2=完全独立进食

.

15.自我评定营养状况：

0=营养不良

1=不能确定

2=营养良好

16.与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况

=不太好

=不知道

=好

~

=较好

17.中臂围（cm）:

=小于21

=21~22

=大于等于22

18.腓肠肌围（cm）:

0=小于31

1=大于等于31

、

一般评估分数（小计满分16）：营养筛检分数（小计满分14）：

MNA总分（量表总分30）：

MNA分级标准：

总分N24表示营养状况良好

总分17-24为存在营养不良的危险

总分＜17明确为营养不良