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A4
道路清表土报验申请表
工程名称：赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期工程编号：
致：贵州中建建筑科研设计院有限公司我单位已完成了西城区路网及配套设施建设项目二期十二号路道路工程
致：贵州中建建筑科研设计院有限公司
我单位已完成了西城区路网及配套设施建设项目二期十二号路道路工程
K0+000～
K0+180段道路路基清表土施工工作，现报上该工程报验申请表，请予以审核和验收。附件：1、工程预检记录
2、隐蔽工程检查验收记录
3、路基清表土检验批质量验收记录表
4、水准测量记录表
5、高程测量记录表
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日期
项目二期十一号路道路工程
工程预检记录
工程名称
工程名称
赫章县西城区路网及配套设施建设
项目二期工程
施工单位
六盘水市市政工程公司
分项工程
路基清表土
分包单位
/
预检项目
西城区路网及配套设施建设项目
二期工程十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土
检查日期
年月日
预 1、路基压实度；
检 2、路基清表的长度、宽度；内 3、路基基底外观质量；
容 4、表面平整度；
检查情况
处理意见
参加检查人员签名
技术负责人 测量员 质检员 施工员 班、组长 填表人
赫章县西城区路网及配套设施建设D1-1
项目二期十一号路道路工程
隐蔽工程检查验收记录
单位工程名称
单位工程名称
赫章县西城区路网及配套设施
建设项目二期工程
建设单位
赫章县建设投资有限公司
监理单位
贵州中建建筑科研设计院有限公司
施工单位
六盘水市市政工程公司
勘察设计单位
广东中天市政工程设计有限公司
分项名称
路基清表
分部
名称
路基
验收内容及自检情况
验收内容及自检情况
1、清表后碾压路基压实度；
2、路基清表的长度和宽带；
3、清表后路基基底外观质量；
4、表面平整度；
（表后附路基清表平面、横断面图，共页）
检查验收意见
经检验，符合设计及规范要求
检查人：检查日期：年月日
处理情况及结论
复查人：复查日期：年月日
施工单位
监理单位
建设单位
勘察设计单位
项目技术负责人：
质检员：
年月日
专业监理工程师：
年月日
项目现场负责人： 勘察现场负责人：
年月日 设计现场负责人：
年月日
赫章县西城区路网及配套设施建设项目二期十一号路道路工程
路基清表土检验批质量验收记录表
CJJ1—2008
赫章县西城区路网及配套设
G2—1—1
工程名称单位工程名称分项工程名称
施建设项目二期工程
西城区十一号路道路工程路基清表
施工单位分部工程名称
验收部位
六盘水市市政工程公司
路基
十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土
项目经理
熊会才 技术负责人 陈国建
检验日期 年月日
验收规范及图号
《城镇道路工程施工与质量验收规范》（CJJ1-2008）及《建筑地基基础工程施工质量验收规范》
（GB50202-2002）
施工单位检查评定记录
质量验收规范规定的
检查项目
检验依据或
允许偏差（mm） 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 应测
点数
合格 合格率
点数 （%）
监理单位验收记录
路基压实度
（%）
压实度最小值（90.1%）≥设计值（90%），符合设计要求；
长 场地
度 平整
、 （机
宽 械）度
主控
+500,-150
项目路基基底外 符合设计规定观质量
项
目
原状地基土未受到扰动、受水浸泡或受冻；基底无草皮、树根等杂物，无积水，基底密实、平整，无地穴，横坡符合设计要求。
表面平整度 20
一般项目
平均合格率（%）
施工单位检查评定结果
经检验，主控项目，一般项目均符合设计要求，评定合格。项目专业质量检查员：年月日
监理单位验收结论 专业监理工程师：年月日
赫章县西城区路网及配套设施建设C-02
项目二期十一号路道路工程
水准测量记录表
承包单位：六盘水市市政工程公司合同号：
监理单位：贵州中建建筑科研设计院有限公司编号：
赫章县西城区路网及配套设施建设项目
单位工程名称
桩号及部位
二期工程
十二号道路K0+000～K0+180段路基清表土
日期 年月日
天气
后视
(m)(m)
(m)
(m)
(m)
(m)
(m)
(mm)
BM1
0.123
1531.578
1531.455
ZD1
0.145
1528.569
3.154
1528.424
K0+000
4.117
1524.452
1524.450
K0+020
3.421
1525.148
1525.147
K0+040
4.401
1524.168
1524.170
K0+060
3.900
1524.669
1524.667
K0+080
1.519
1527.050
1527.044
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