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护理查房的意义、分类、流程及记录范文

内容

XXX关于规范各类护理查房的通知

签发

院属各部（科）室、病区、分院、卫生所（站）：

查房是病房医疗、护理活动中不可缺少的医疗活动之一，

也是医疗、护理工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医

疗质量和培养医务人员的重要环节。为了规范临床科室各类护

理查房的程序,完善护理查房考核标准,组织实施规范护理查房，

针对我院临床科室存在护理查房过于强调查房的形式，而忽视

了护理查房的质量，对护理查房的记录也不重视。根据《护理

管理标准》及《三级医院评审标准》，特规范护理查房记录的

书写内容、查房流程，现下发给你们，请遵照执行。

一、护理查房记录的意义

护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护

理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情

况，也可成为法律证据。在护理质量检查、护理病例讨论中，

有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理查房记录

的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反映护理单元

整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保

证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。

护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于医疗文件中

的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是

它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上

应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情

及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。更重要

的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。

二、护理查房的概念

根据接受查房病人病情的不同，根据查房的内容、目的不

同，护理业务查房分为三种形式：临床护理查房、护理个案查

房、护理教学查房。

一）、临床护理查房

1.概念

临床护理查房（专科护理查房）：护士长在护理质量管理

中，根据病人病情或对责任护士质量管理的需要，以解决现存

问题为目标的实用性较强、时间较短的简捷实用的查房形式。

临床护理查房是通过责任护士对病人现存护理问题、措施及效

果的汇报，护士长对病人的专科查体及交流，了解病人的护理

效果、病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理

效果，对存在的问题提出修正意见的过程。

2.解析

查房时问一般安排在床头交代班时或治疗护理步伐基本完

成之后。如在交代班时，则应遵循简短实用的原则办理实际护

理问题；如为计划安排的，则应依照规范的临床查房形式进行。

病人应选选择新人、重危、病情复杂、接纳新开展的治疗护理

步伐的病人，首要对病人现存的护理问题进行查房通过查房，

达到了解病情面况，掌握责任护士工作质量，随时指点责任护

士，保证病人达到护理结果的目的，在临床护理查房中更重要

的是实用性、立即性，使责任护士在短的时问内得到及时有用

的指点，避免烦琐不实际的的形式查房。

二）、护理个案查房

1.概念

病区护士长根据复杂疑难病人病情及医疗护理特殊状况的

需要有计划安排的，由护士长主持，高职称护师参加，根据责

任护士的病情报告，查房者对病人的护理查体，与病人及家属

的交流，对病人的护理方案、护理问题、护理措施、护理难点

进行检查、讨论、修正，制定新的护理措施的过程，称为护理

个案查房。是以解决复杂疑难问题为主要目标的护理查房形式。

2.解析

护理个案查房是根据病人病情及医疗护理特殊状况的需要

有计划安排的，以解决病人的护理方案为中心的查房形式。需

要讨论解决一些特殊及疑难的问题，要拿出一些新的措施或指

导性意见的，一般由本护理单元内的各级护士参加，需要时，

应请管床医生及其他相关专业的人员如营养师、药剂等）参加。

可事前安排或因病情及责任护士的需要，临时安排查房时间。

此类查房是针对病人护理中的难点、疑点、缺欠进行的专

项护理查房，病人的选择，可以是以上任何一种或多种情况，

如病人采取了常规的护理措施效果不好、新出现的护理问题尚

无成功经验，人整体状态不好，常规护理措施效果不明显的。

查房者可以是本病房的上级护师，也能够外请护理专家或

跨科室邀请的专科护理主干。通过查房，达到办理护理难点，

及时修正护理步伐，明确下一步护理计划，提高病人护理结果

的目的。

护理个案查房是以办理病人的护理计划为中央的查房形式，

通