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作业治疗记录

一般情况

目前临床情况

1.主诉?家人代诉，患者左侧身体乏力20余天。

2.现病史?左侧肢体无力20余天，生活完全依赖，一直未接受过康复治疗。

3.既往史?冠心病房颤病史，发病前生活完全自理。

4.生活方式?退休工人，小学文化程度，爱好跳舞。

5.居家情况?已婚，与子女同住，有电梯、座厕、淋浴。

6.治疗目标?生活完全自理。

康复评定

1.上肢功能评估

（1）Brunnstrom评估：上肢Ⅱ期；腕手Ⅰ期。

（2）Fugl-Mayer上肢功能评估：上肢5/36分；腕手4/30分。

（3）左肩关节半脱位1横指。

2.日常生活能力评估（ADL）?采用改良Barthel指数评分：30/100。其中大小便控制各10分，修饰2分，进食8分，余0分。

3.认知功能评估

（1）简易精神状态量表（MMSE）：28/30分。

（2）行为学忽略测试（BIT）：59/146分。

主要康复问题

1.左侧上肢无力。

2.感知觉障碍：左侧忽略。

3.日常生活明显依赖。

4.左肩关节半脱位。

康复目标

1.长期目标?1个月内患者坐位下日常生活自理。

2.短期目标?1周内，患者能独立进食；2周内，患者在无靠背椅子能完成穿脱开襟上衣。

康复治疗

1.坐位平衡训练：双手Boath握手，平推板，20个/组，3组/天，5天/周。

2.ADL训练：进食、穿衣指导与训练，15分钟/次，5次/周。

3.左侧忽略训练：删除训练，视觉扫描训练，20分钟/次，5次/周。

4.患者与家属宣教。

作业治疗师：

记录时间：