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颅脑疾病患者的护理

学习目标

1.掌握：脑血管疾病、颅内肿瘤及脑脓肿的临床表现、治疗原则、护理措施及健康教育。

2.熟悉：脑血管疾病、颅内肿瘤及脑脓肿的概念、辅助检查及护理评估。

3.了解：脑血管疾病、颅内肿瘤及脑脓肿的病因、病理生理。

重点与难点?脑血管疾病、颅内肿瘤及脑脓肿的临床表现、处理原则、护理措施及健康教育。

第一节

脑血管疾病患者的护理

案例导入与思考

李某，男性，58岁，工程师。患者情绪激动之后出现剧烈头痛、呕吐、大汗淋漓。体检：T：37℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：160/90mmHg。神清，右眼睑下垂，右侧瞳孔直径8mm，直接、间接对光反应消失，左侧瞳孔直径4mm，对光反射存在。颈项强直，克尼格征阳性。腰穿引流出血性脑脊液，测颅内压增高。初步诊断：颅内动脉瘤、蛛网膜下腔出血。

请思考：?1.该患者目前主要的护理诊断/问题有哪些？

2.针对该患者的护理诊断/问题，应采取哪些护理措施？

一、颅内动脉瘤

颅内动脉瘤（intracranialaneurysm）是颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首要病因。颅内动脉瘤破裂出血在脑血管意外中位居第三，仅次于脑血栓和高血压性脑出血。本病好发于40～60岁的中老年人，青少年少见。

【病因】

颅内动脉瘤发病原因尚不十分清楚，有先天性缺陷和后天性蜕变之说：前者认为是颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性平滑肌层缺乏；后者认为是颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。

【分类】

依动脉瘤位置将其分为颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90%；椎-基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10%。

【临床表现】

1.动脉瘤破裂出血症状?中、小型动脉瘤未破裂出血可无任何临床症状。动脉瘤破裂出血多突然发生，部分患者出血前有劳累、情绪激动、用力排便、咳嗽等诱因；部分患者则无明显诱因或在睡眠中发生。动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，患者头痛剧烈，形容如“头要炸开”；频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高；颈项强直，克尼格征阳性；也可出现意识障碍，甚至昏迷。约1/3的患者动脉瘤破裂后会因未及时诊治而死亡。蛛网膜下腔内出血可诱发脑血管痉挛，发病率为21%～62%，多发生在出血后3～5日内。局部脑血管痉挛仅发生在动脉瘤附近，患者症状不明显，只在脑血管造影上显示；广泛的脑血管痉挛可导致脑梗死的发生，患者意识障碍、偏瘫，甚至死亡。

2.局灶症状?取决于动脉瘤的部位、毗邻解剖结构以及动脉瘤的大小。如颈内动脉-后交通支动脉瘤可出现患侧的动眼神经麻痹，表现为病侧眼睑下垂，瞳孔散大，不能内收和上、下视，直接、间接对光反应消失（图15-1）。有时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状，如轻微偏头痛、眼眶痛，随之出现动眼神经麻痹，此时应警惕蛛网膜下腔出血。大脑中动脉的动脉瘤出血若形成血肿，或其他部位动脉瘤出血后脑血管痉挛、脑梗死，患者可出现偏瘫、运动性或感觉性失语。巨大动脉瘤会影响到视路，患者可出现视力、视野障碍。

图15-1右侧动眼神经麻痹

颅内动脉瘤出血后，其病情轻重不一。为便于判断病情，选择造影和手术时机评价疗效，国际常采用Hunt五级分类法：

一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直。

二级：头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。

三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。

四级：半昏迷，偏瘫，早期去脑强直和自主神经障碍。

五级：深昏迷，去脑强直，濒危状态。

【辅助检查】

1.脑血管造影?脑血管造影是确诊颅内动脉瘤所必需的方法，可判断动脉瘤的位置、形态、内径、大小、数目等。

2.头部MRI及CT检查?有助于明确诊断。

【治疗原则】

1.非手术治疗?主要是防止再出血及控制动脉痉挛。卧床休息，对症处理，控制血压，降低颅内压；使用钙拮抗剂预防和治疗脑动脉痉挛；使用氨基己酸，抑制纤溶酶形成，预防再次出血。

2.手术治疗?开颅夹闭动脉瘤蒂是首选方法，也可采用动脉瘤栓塞介入治疗。若已发生破裂出血，在等待手术期间应实施非手术治疗。

二、颅内动静脉畸形

颅内动静脉畸形（arteriovenousmalformations，AVM）属先天性中枢神经系统发育异常，是由一团发育异常的病态脑血管组成，由一支或几支弯曲扩张的动脉供血和静脉引流而形成的一个血管团，其体积可随人体发育而生长。畸形血管团内有脑组织，其周围脑组织因缺血而萎缩，呈胶质增生带，有时伴有陈旧性出血。发病年龄多在20～40岁，男性稍多于女性。

【临床表现】

1.出血?出血是最常见的首发症状，畸形血管破裂可致脑内、脑室内和蛛网膜下腔出血，出现意识障碍、头痛、呕吐等症状；少量出血时临床症状不明显。

2.癫痫?癫痫是较常见的首发症状，可在颅内出血时发生