外科营养支持在临床应用中存在的问题.pdfVIP

外科营养支持在临床应用中存在的问题

营养支持日益成为临床常用的治疗手段之一，但在具体应用时仍存在着一些

问题，主要表现在：①对营养支持的目的认识不足：不少医生缺乏现代营养支持

的理念，对营养支持的目的仅停留在持患者体质的层面上，没有认识到维护细

胞代谢、改善机体整体功能，全面促进患者康复才是其主要目的；②对营养支持

的指征和时机把握不好：在对危重患者的初期治疗中，常忽视及早进行营养支持，

待患者出现营养不良的表现和并发症时才给予营养支持，往往事倍功半；也有人

认为营养有益无害，对本无指征者滥施营养支持；③对营养支持途径的选择仍有

误区：主要表现在对ＥＮ重视不够，在以部分或全部使用ＥＮ的条件下，仍采

用ＴＰＮ；④在营养液制配方面缺乏规范：制配时过于强调营养维持而忽视输液

中重要的配方组成，特别是水电解质的平衡，使治疗不是在维持或促进机体内环

境的稳定，而是在扰乱或打破这种稳定；还有人无视患者间代谢特点的差异，对

不同患者使用一成不变的组方等。

关键词:外科;危重患者;营养支持

严重创伤、感染、大手术后及多器官功能障碍综合征的患者,机体处于高代

谢、高动力状态,组织细胞耗氧量增加,负氮平衡加重,大部分患者出现营养不良,

对预后有明显的影响[1]Gallagher和Allred等[2]在美国住院成人患者中的统

计结果表明,营养不良者占50%左右,营养不良的外科患者的并发症发生率和病

死率比营养良好者高两三倍,并且住院时间延长90%,住院费用多35%~75%,认为

选择恰当的营养支持能解决营养不良问题,改善临床预后,降低住院费用。因此,

在外科危重患者的抢救治疗中,及时、合理、充分的营养支持是对患者救治的重

要环节,否则能导致病情恶化，并发症增加,甚至发生多器官功能衰竭,增加患

者的抢救难度,降低抢救成功率。

1危重患者的代谢特点

创伤、烧伤、感染等危重患者的机体处于严重应激状态体内促分解代谢激素,

包括儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素的分泌增多,而胰岛素的分泌减少或不

变,致糖原分解和糖异生均增加,体内出现高血糖;同时体内的胰岛素阻抗现象致

葡萄糖利用发生障碍,这与饥饿时发生的营养障碍有所不同体内分解激素增加致

脂肪动员增加,脂肪氧化增多,血液中极低密度脂蛋白、三酰甘油及游离脂肪酸浓

度增加;机体蛋白分解加剧,骨骼肌等组织的蛋白质释放出氨基酸,其中支链氨基

酸是在肝外氧化供能的氨基酸同时,在严重应激状态下肝脏利用氨基酸的能力

下降,血中支链氨基酸减少,其他氨基酸尤其是苯丙氨酸和丙氨酸增加,尿中尿素

氮的排出量明显增加,出现负氮平衡等现象[3]并且出现低钾、低镁、低磷等电解

质紊乱,血清铁、血清锌离子浓度下降,血清钙离子浓度增加等微量元素的改变

[4]。

2危重患者营养支持的目的

传统营养支持的目的是提供充足的能量和氮源,以适应机体的代谢需要,

持瘦型体质量,促进患者康复,特别是肠道不能消化吸收营养时,肠外营养提供

必要的营养物质以维持机体所需,有利于继续治疗。对危重患者的营养支持并不

是单纯地提供营养,尤其不必强调满足热量的需要,更重要的是使细胞获得所需

的营养底物以进行正常或近似正常的代谢,维持其基本结构采取适宜的营养支

持调整危重患者的代谢状况,改善蛋白质合成及免疫功能,降低获得性感染发病

率,降低病死率,改善预后,缩短重症监护病房住院时间,是危重患者营养支持的

主要目的[5]。但是，营养支持并不能完全阻止和逆转危重患者严重应激的分解

代谢状态和人体组成改变,患者对于补充的蛋白质的存能力很差但合理的营

养支持,减少净蛋白的分解及增加合成,改善潜在和已发生的营养不良状态,防

治其并发症。

3营养支持的时机

严重应激后机体代谢率明显增高,出现一系列代谢紊乱体质量丢失平均

0.5~1.0kgPd,机体营养状况迅速下降及发生营养不良(体质量丢失\10%)是危重

患者普遍存在的现象,并成为独立因素影响危重症预后[6]。临床研究表明,延迟

的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良,并难以为后期的营养治疗所纠正

[7]。此外,营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关,

并直接影响危重患者的预后。在危重患者的治疗初期,主要是维持水、电解质与

酸碱平衡,补充血容量,降低肾素、血管紧张素/醛固酮系统的活动,使潴留于机体

内的水分加速排泄,恢复正常的胰岛素胰高糖素的比例。特别要重视感染的防治。

此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点,适当给予

能量和蛋白质,目的是防止机体过度消耗。