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产褥期并发症患者的护理

第一节

产褥感染

【案例】

患者，女，26岁。自然分娩。产后第3日突然出现畏寒、发热症状，体温达40℃，并伴有恶心呕吐，恶露增多呈脓性，下腹剧痛，有压痛及反跳痛，腹肌紧张。

问题：

1.试述该患者目前最可能的医疗诊断和诊断依据。

2.试述该患者目前存在的主要护理问题和相应的护理措施。

产褥感染（puerperalinfection）是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，发病率约6%。产褥病率（puerperalmorbidity）是指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温≥38℃。产褥病率主要由产褥感染引起，也可由生殖道以外的感染如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染、血栓静脉炎等原因所致。产褥感染、产后出血、妊娠合并心脏病及严重的妊娠高血压疾病仍是目前导致孕产妇死亡的四大原因。

中医学称本病为“产后发热”，最早见于《素问·通评虚实论》。

【病因及发病机制】

1.诱因?任何削弱产妇生殖道和全身防御能力的因素均可成为产褥感染的诱因，如产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术操作、产程延长、产后出血等情况，使产妇抵抗力下降，致病原体入侵并繁殖而发病。

2.病原体种类

（1）需氧菌。如链球菌（以β-溶血性链球菌致病性最强）、杆菌（以大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌属多见）、葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）。

（2）厌氧菌。革兰阳性球菌、杆菌属、芽孢梭菌。

（3）支原体、衣原体。

（4）沙眼衣原体、淋病奈瑟菌。

3.感染来源

（1）外源性感染：由外界的病原体侵入生殖道而引起。可通过被污染的衣物、用具、各种手术诊疗器械或产妇临近预产期性生活等途径造成感染。

（2）内源性感染：正常孕产妇生殖道或其他部位寄生的病原体，在有感染诱因存在的情况下可致病。

【临床表现】

发热、疼痛、异常恶露是产褥感染三个主要症状。产褥早期发热最常见的原因是脱水，但在2～3日低热后突然出现高热，应考虑感染可能。由于感染部位、程度、扩散范围不同，其临床表现也不同。

1.急性外阴、阴道、宫颈炎?急性外阴炎多由分娩时会阴部裂伤或会阴切开部位感染引起，表现为伤口边缘红肿，局部灼热、疼痛、下坠感，甚至形成脓肿。阴道、宫颈感染表现为黏膜充血、溃疡，脓性分泌物增多。宫颈裂伤感染向深部蔓延，可达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。

2.子宫感染?包括急性子宫内膜炎、子宫肌炎，表现为恶露量多、浑浊且有臭味，下腹疼痛及压痛明显。重者出现高热、头痛、寒战、白细胞明显增高等全身感染症状。

3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎?病原体经宫旁淋巴和血液扩散到子宫周围组织而引起盆腔结缔组织炎，出现急性炎症反应而形成炎性包块，累及输卵管时可引起输卵管炎。患者出现持续高热、下腹痛、肛门坠胀，伴寒战、全身不适，子宫旁结缔组织增厚并有压痛，严重者侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。

4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎?炎症扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，甚至弥漫性腹膜炎。患者出现严重全身中毒症状及腹膜炎症状和体征，如高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部明显压痛及反跳痛，因产妇腹壁松弛，腹肌紧张多不明显。如脓肿波及肠管及膀胱，可有腹泻、里急后重和排尿困难。急性期若治疗不彻底可发展成盆腔炎性疾病后遗症而导致不孕。

5.血栓性静脉炎?来自胎盘剥离处的感染性栓子，经血行播散引起盆腔血栓静脉炎，病变以单侧居多，患者多于产后1～2周继子宫内膜炎后出现寒战、高热，持续数周或反复发作。下肢血栓性静脉炎多继发于盆腔静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉，表现为弛张热、下肢持续性疼痛、局部静脉压痛或呈硬条索状，致血流受阻，引起下肢水肿、皮肤发白，称“股白肿”。病变轻时无明显阳性体征，彩色多普勒超声检查可协助诊断。

6.脓毒血症及败血症?感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症，随后可并发感染性休克和迁徙性脓肿（肺脓肿、左肾脓肿）。若病原体大量侵入血液循环并繁殖形成败血症，出现持续高热、寒战、全身明显中毒症状，可危及生命。

【治疗要点】

1.西医

（1）支持疗法：加强营养并补充足够维生素，纠正水、电解质失衡。

（2）切开引流：会阴伤口或腹部切口感染，及时切开引流。

（3）胎盘胎膜残留处理：经有效抗感染同时，清除宫腔内残留物。

（4）应用抗生素：未能确定病原体时，应根据临床表现及临床经验，选用广谱高效抗生素。

（5）肝素治疗：血栓性静脉炎时，应用大量抗生素的同时，可加用肝素，用药期间监测凝血功能。

（6）手术治疗：子宫严重感染，出现不能控制的出血、败血症或脓毒血症时，应及时行子宫切除术。

2.中医?以调气血，和营卫，清热毒为治则。

【护理评估】

1.健康史?评估产褥感染的诱发因素，询问产妇是否有贫血、营养不良，是否有泌