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呼吸内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告
单位:***
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202*年**月**日
呼吸内科间质性肺炎诊治病例分析专题报告
【一般资料】
患者男80岁,农民。
【主诉】
主因间断咳嗽,咳痰,喘息,气短20天加重两天。
【现病史】
患者入院前20天,不明显诱因出现咳嗽咳痰,痰量不多,一咳呈间断性发作,伴有喘息气短等症状,活动后加重。在当地间断给予口服药物治疗,症状无明显好转与入院前两天喘息,气短症状加重,夜间上能平卧。与一周前查肺x线片示:两肺感染。患者为进一步治疗来我院就诊。
【既往史】
既往体健,否认高血压病史,冠心病史糖尿病等慢性病史。
【查体】
T:36.5℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:140/80mmHg,全身皮肤粘膜无黄染及出血点。口唇发干,软桶状胸,双飞扣过清音,两肺听诊,呼吸,音粗,肺底可闻及少量湿性啰音,无明显哮鸣音。心界不大,心律90次/分。节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无明显性水肿,四肢肌力肌张力正常,双侧生理反射存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
肺CT示:慢支、肺气肿,肺间质纤维化,两肺间质性肺炎。
【初步诊断】
1间质性肺炎,2.肺炎。
【鉴别诊断】
风心病:病时听诊心脏无病理性杂音,心电图,二尖瓣p波改变。故可排除本病。
【诊疗经过】
静点阿奇霉素,左氧氟沙星,丹参冻干,多索茶碱。
【临床诊断】
1.间质性肺炎2.肺炎3.慢性支气管炎4.肺气肿
【病例分析/讨论】
该患者诊断明确,年龄较大,有可能出现肺性脑病,肺心病,心律失常,心跳呼吸骤停等心脑血管意外,预后较差。
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