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呼吸内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告
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202*年**月**日
呼吸内科急性支气管炎诊治病例分析专题报告(二)
【一般资料】
患者,女,72岁,农民。
【主诉】
主因咳嗽、咳痰3天。
【现病史】
患者缘于入院前3天,因感冒后出现流涕、咳嗽、咳痰,为黄色粘痰,量不多,无发热,在家中未行特殊治疗,来我院就诊。
【既往史】
既往有癫痫病史50年,病因不明。高血压病史10年余,平日血压最高可达160/100mmhg,平日口服降压药“尼群地平20mg2次/日,血压控制良好。10个月前曾患“脑梗死”留有言语不利后遗症。
【查体】
T:36.5℃,P:59次/分,R:20次/分,EP:120/70mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,言语欠流利。查体合作。口无发绀,桶状胸叩诊呈过清音,两肺呼吸音粗。心律59次/分,节律规整,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,无腹壁肌紧张,无压痛反跳痛,肠鸣音可,移浊浊音(-),双下肢无指凹性水肿。
【辅助检查】
肺部CT示:双侧支气管炎、肺气肿。右肺上叶肺结核?左肺上叶小结节影。心电图示:不完全性右束支传导阻滞。
【初步诊断】
1.急性支气管炎2.肺气肿3.高血压2级4.癫痫5.脑梗死后遗症心
【鉴别诊断】
肺结核多有全身中毒症状,午后低热,盗汗、乏力、体重减轻,胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺內播散,痰中可找到结核杆菌,常规抗菌药物治疗无效。
【诊疗经过】
给予静点头孢曲松抗感染,丹参冻干活血化瘀、利巴韦林抗病毒、口服易坦静祛痰等对症药物治疗。
【临床诊断】
1.急性支气管炎2.肺气肿3.高血压2级4.癫痫5.脑梗死后遗症心
【病例分析/讨论】
患者目前诊断为1.急性支气管炎2.肺气肿3高血压2级4.癫痫5.脑梗死后遗症,病情有可能进一步发展,出现高热不退,电解质代谢亲乱、心力衰竭等危及生命的并发症,建议积极治疗,预后一般情况可。
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