呼吸内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（慢性支气管炎伴肺炎病例）.docx

呼吸内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告

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202*年**月**日

呼吸内科慢性支气管炎伴肺炎病例分析专题报告

【一般资料】

男性，65岁，农民

【主诉】

主因：咳嗽咳痰伴胸闷气短1月入院，

【现病史】

患者缘于1月余前出现咳嗽，呈阵发性，咳痰，痰为黄色粘痰，不易咳出，伴发热最高体温38℃，伴胸闷气短，活动后加重，当地输液后好转，10天前感冒后再次加重，门诊胸部ct:考虑支气管炎并两肺感染，为进一步治疗收住院。

【既往史】

既往“慢性支气管炎”病史20年，每于感冒后加重，否认高血压病,无外伤、手术及输血史,无药物过敏史。预防接种史不详,系统回顾无待殊

【查体】

T38.7℃P：100次/分，R：20次/分，BP142/85mmhg,神志清楚，言语流利，口唇无发绀，呼吸略促.双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心音有力，率齐，未闻及明显杂音，腹部平坦无隆起，腹软无压痛，无反跳痛及肌紧张，四肢肌力可，肌张力正常，双下肢轻度指凹性水肿，双侧巴氏征阴性。

【辅助检查】

胸部ct:支气管炎并两肺感染

【初步诊断】

1.慢性支气管炎2.肺炎

【鉴别诊断】

肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音，胸部ct可以鉴别。

【诊疗经过】

入院后低盐低脂，饮食清淡，静点：抗生素，稀释痰液等药物治疗，鼓励患者卧床后肢体多活动。

【临床诊断】

1.慢性支气管炎2.肺炎

【病例分析/讨论】

给予：噻托溴铵及沙丁胺醇吸入，静点：热毒宁，哌拉西林，左氧氟沙星，多索茶碱静点等治疗，配合氧气雾化吸入。