呼吸内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（慢性支气管炎急性发作诊治病例）.docx

呼吸内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告

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202*年**月**日

呼吸内科慢性支气管炎急性发作诊治病例分析专题报告

【一般资料】

女性，71岁，农民

【主诉】

间断咳嗽、咳痰5年,气短1个月。

【现病史】

患者缘于5年前出现间断咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰,秋冬季节加重,天气转暖后症状可缓解,每年持续2个月以上。患者于1个月前出现气短,伴有双下肢水肿,无发热,无胸闷、胸痛,无咯血、盗汗,在家口服药物治疗(具体药物名量不详),症状无明显好转,今日为进一步治疗而来我院,查DR胸片示:支气管炎。以”慢支急性发作”收入院。患者自发病以来,神志清,精神、饮食及睡眠均欠佳,二便正常。

【既往史】

既往无高血压病史,否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。

【查体】

体温36.3℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压138/84mmHg。神清,全身皮肤粘膜无黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺呼吸音弱,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律70次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹部平坦,腹部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢中度指凹性水肿。四肢肌力正常,生理反射正常,病理反射未引出。

【辅助检查】

DR胸片示:支气管炎

【初步诊断】

慢性支气管炎急性发作

【鉴别诊断】

肺结核：多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变躲在胸尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌药物治疗无效。

【诊疗经过】

低脂、低盐饮食.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等检查,待结果.治疗方案:给以吸氧,静点抗生素，稀释痰液，雾化吸入等药物。

【临床诊断】

慢性支气管炎急性发作

【病例分析/讨论】

确诊后给予：头孢哌酮舒巴坦、多索茶碱等药物对症治疗,氧气雾化吸入稀释痰液排除，患者平时需要增强抵抗力防止感冒。