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脊柱手术

第一节

常见脊柱手术入路

一、脊柱的局部解剖

（一）体表标志

从枕骨结节向下，第一个触及的骨性结构是第2颈椎棘突，与第2颈椎椎体约在同一水平；第7颈椎棘突特别长，当头部前屈时最为明显；将双上肢垂于体侧，两肩胛冈内端连线通过第3胸椎的棘突，棘突下缘约平第3、4胸椎间隙；两肩胛下角的连线通过第7胸椎棘突，其约平第8胸椎椎体；腰椎两侧可触及的最长的横突为第3腰椎横突，其同第3腰椎椎体水平；双侧髂嵴最高点的连线一般通过第4腰椎棘突或腰4、5椎体间隙。

（二）脊柱骨的构成

脊柱由33个椎体组成，自上而下分为7块颈椎、12块胸椎、5块腰椎、5块骶椎和4块尾椎。因骶椎和尾椎分别融合成骶骨和尾骨，所以有24个活动节段。脊柱有4个生理弯曲，每个椎骨由椎体、椎弓、椎板、横突及棘突组成。椎体位于椎骨的前方，呈类圆柱形，是椎体主要的负重部分；椎弓位于椎体的后方，与椎体的后方围成椎孔，自上而下所有椎孔相连形成椎管，其内有脊髓和脊神经走行；椎弓与椎体之间比较细小的连接部分称为椎弓根，其下方的椎下切迹和下位椎骨的椎上切迹构成椎间孔，有神经根和血管通过。两侧椎弓根向后内侧延伸的骨板，称椎弓板，每个椎弓向四周伸出7个突起，向两侧的称为横突，向上称为上关节突，向下称为下关节突，相邻椎骨的上下关节突互相构成关节突关节，向后伸出的称为棘突。

人体椎体形态虽然基本相似，但仍有各自的形态的特点。

1.颈椎?颈椎的主要特征是横突上有孔，称为横突孔，有椎动、静脉通过，第2～6颈椎的棘突比较短，且分叉，第7颈椎棘突最长。第1颈椎又称寰椎（图23-1），没有椎体、棘突和关节突，由一对侧块、一对横突和前后弓组成，上与枕骨、下与枢椎构成关节。侧块上关节面与枕骨髁构成寰枕关节，下面有一圆形微凹的下关节面，与枢椎的上关节面构成寰枢关节；第2颈椎又称枢椎（图23-2），其特点为自椎体向上伸出一指状突起，称为齿状突，枢椎棘突粗而大，无分叉，术中可作为节段定位标志；第7颈椎棘突长而粗大，无分叉，无横突孔，前结节小或缺如，因明显隆起于项部皮下，故又名隆椎，也常作为椎骨定位标志。

图23-1寰椎

图23-2枢椎

2.胸椎?胸椎椎体的体积界于颈椎和腰椎之间，前缘高度略小于后缘，从而形成了胸段脊柱的生理后凸。在其后侧左右各有一肋凹与相应的肋骨头构成肋椎关节。其上关节突朝向后外，下关节突朝向前内，胸椎两侧横突各有一横突肋凹，与肋骨结节构成关节，从而加强了胸段稳定性（图23-3）。

图23-3胸椎

3.腰椎?腰椎椎体为椎骨中最大的，椎体前缘高度由上而下递增，而后缘则递减，形成腰椎的生理前凸。腰椎棘突呈板状，直伸向后，腰椎关节突呈矢状位，上关节面朝向后内，下关节突朝向前外，腰椎横突厚薄不一，一般以腰3横突最大，横突根部后下方为上下关节突之间的峡部，此处可因应力作用而引起断裂（图23-4）。

图23-4腰椎

4.骶椎?骶椎呈倒三角形，骶骨远端与尾椎相连，近端与第5腰椎下方形成关节，骶骨底的前缘向前突起，称为岬，为女性骨盆测量的重要标志。骶椎其左右与髂骨的耳状面及周围韧带构成骶髂关节。骶骨中央有一纵贯全长的管道，称为骶管，向上与椎管相连，向下开口形成骶管裂孔，此孔是骶管麻醉穿刺的部位。骶管裂孔两侧有向下突出的骶角，临床常以此定位骶管裂孔的位置（图23-5）。

图23-5骶尾骨

（三）脊柱的连接

脊柱各节段以椎间盘（椎体间关节）、关节突关节（椎弓间关节）、韧带相连。

1.椎间盘?由纤维环、髓核、上下软骨终板组成。髓核的主要功能是抵抗和重新分布脊柱内部的压力，而纤维环的主要功能是承受张力。髓核位于椎间盘中央偏后，为白色黏弹性的胶体，富含水分，主要化学成分为蛋白多糖和II型胶原纤维。蛋白多糖能吸收和保留大部分水分，维持椎间盘的液压特性。各种原因导致的蛋白多糖减少将会导致水分的丢失而出现椎间高度的丢失和椎间隙狭窄。纤维环位于椎间盘的外层，由胶原纤维和纤维软骨组成。它是由10～20层同心圆纤维板层组成的结构，固定在椎体和软骨终板上。在椎间盘的后方，纤维环板层薄、板层间距小，受到暴力时髓核容易在较薄弱的后方突出，尤其在侧后方，因正后方有后纵韧带的中央束加强。终板为1mm厚的软骨结构——纤维软骨和透明软骨，将压力均匀的通过椎间盘传递。椎间盘保证了脊柱的相对稳定和有限的运动功能，并可以可减轻和缓冲外力对脊柱和颅脑的震荡。

2.关节突关节?椎弓间的关节被称为关节突关节，是由一个椎骨的下关节突和其下位椎骨的上关节突构成。这类关节为滑膜关节，关节面覆盖关节软骨，软骨边缘有滑膜连接，并有关节囊包裹。脊神经的后根的分支支配这些关节。在颈部，关节突关节运动较自由；在胸椎由于关节面近冠状方向，可允许胸椎做少量回旋运动；而腰椎的矢状关节面则限制回旋而允许腰椎屈伸和侧弯。关节突关节的运动和椎间盘的活动互相配合、互相制约