骨科手术学周围神经损伤修复术.docxVIP

周围神经损伤修复术

第一节

周围神经损伤的病理分类及治疗原则

周围神经的功能主要是传导作用，任何原因引起的周围神经传导功能障碍或丧失，均称为神经损伤。周围神经损伤后将造成运动、感觉、营养功能障碍，往往会造成严重后果。及时正确的诊断和治疗是非常重要的。骨科范围周围神经损伤主要涉及的是脊神经。

一、病理分类

（一）神经失用

神经轴突和鞘膜完整，仅传导功能丧失，不发生神经变性。临床表现为运动瘫痪、感觉减退、营养正常、电反应存在。多为暂时性障碍，亦是最轻的神经损伤。多数在1～6周完全恢复，无须手术治疗。如骨折断端嵌压，或神经周围瘢痕粘连挛缩挤压，应及时手术松解，以防造成永久性损伤。

（二）神经轴突断裂

神经轴突断裂，但鞘膜完整，不仅传导功能完全丧失，而且可发生神经变性。临床表现为运动、感觉障碍，可发生肌肉萎缩，电反应消失。轻者可在数月内部分恢复，恢复愈早，效果愈好。如止血带损伤，数月内可恢复。如损伤较重，观察一段时间无明显恢复征象时，可考虑行手术探查。

（三）神经断裂

为神经完全或不完全断裂，是最严重的神经损伤。临床表现为运动、感觉完全丧失，肌肉萎缩，营养障碍，电反应消失。完全断裂者应尽早手术吻合断端。不完全断裂者可发生完全瘫痪，以后可部分恢复，如日久不恢复者，亦可行手术探查。

二、治疗原则

周围神经损伤的治疗目的在于尽早恢复神经的传导功能和后期肢体功能的重建，因此在治疗时需要从这两方面考虑。

（一）非手术疗法

非手术疗法指防止肌肉挛缩产生畸形，防止失神经支配瘫痪的肌肉萎缩，防止神经继续受压而采取的措施。

1.防止肌肉挛缩畸形?由于损伤神经所支配的肌肉逐渐发生萎缩，致使肌力不平衡而发生畸形，早期可用支架、石膏或夹板固定伤肢于功能位，防止出现畸形。

2.防止肌肉萎缩?丧失神经支配瘫痪的肌肉逐渐发生萎缩，电刺激、按摩等方法可防止肌肉萎缩，利于神经恢复后的肢体功能恢复。

3.解除骨折端压迫?闭合骨折合并神经损伤，可疑或确认骨折端压迫者，应尽快复位，解除对神经的压迫，然后观察神经功能的恢复情况。

（二）手术疗法

1.开放性神经损伤?如神经断裂，伤口整齐，污染不重，时间在8小时以内者，在清创的同时可行神经缝合术。如超过8小时，尚未超过24小时者，伤口污染轻，可酌情予以一期缝合，如污染严重，可清创后待二期进行处理。如伴有神经缺损时，需行神经移植术。

2.闭合性神经损伤?发生断裂的机会较少，一般不主张早期探查。骨折端压迫神经时，骨折复位后观察6周，无神经恢复迹象可考虑手术探查，据情况行神经缝合或松解术。外伤后出现神经损伤进行性加重时，多为瘢痕组织或骨痂压迫神经所致，需行神经探查松解术，必要时行神经移位术。

第二节

周围神经损伤的修复手术

神经损伤后出现功能障碍，经非手术治疗无效，应考虑行手术治疗。根据病史及临床表现结合各种检查资料，综合分析，明确神经损伤性质及类型，选择手术方式。常用的修复性手术有神经松解术、神经缝合术、神经移位术、神经移植术。如难以明确损伤类型者，则在各种手术准备下，先做损伤神经探查术，再按探查情况，选用相应术式。

一、神经松解术

神经松解术是将神经由神经外、内的瘢痕中松解出来的手术，其分神经外松解术和神经内松解术两种。

在神经受到外来压迫、牵拉、缺血或注射药物等所致的损伤时，神经干未断裂，仍保持外观上的连续性。此类神经损伤的病理变化差异很大，它可以表现为神经传导阻滞，也可表现为轴索中断或神经断裂。

在充分显露神经干后，可通过电刺激检查神经的传导功能，结合临床检查，全面估计神经损伤的程度。若神经对电刺激反应为阳性，则应行神经外松解术；若对电刺激反应为阴性或弱阳性，应先行神经内松解术。

（一）神经外松解术

神经外松解术是指神经外膜以外的松解术。

【适应证】?受到外来压迫、牵拉、缺血或注射药物等所致的未断裂的神经损伤，经保守治疗效果不明显者。

【麻醉】?根据神经位置的不同选择合适的麻醉。

【体位】?根据神经位置的不同选择合适的体位。

【手术步骤】

1.神经显露?按照神经解剖结构，在显露损伤的神经干时，应从正常的神经近、远端开始，向神经损伤的部位，将神经从瘢痕中分离出来。游离时注意正常神经分支的保护，可用橡皮条轻轻提起近端神经干，轻轻分离神经分支，以免损伤。

2.消除压迫组织?神经损伤部位的瘢痕组织粘连，可用小尖刀切开或尖嘴蚊式钳剥离，仔细地沿神经纵轴方向将神经干完全游离。瘢痕致密不易分离时，可在瘢痕与神经膜之间注射等渗盐水，边注射边分离。瘢痕与神经外膜紧密粘连时，可将外膜切开连同瘢痕一并切除。若神经外膜增厚也可切除增厚的神经外膜，并注意切除神经损伤处基底部的瘢痕或骨痂（图6-1）。必要时可将神经移位到健康组织的包围之中。

图6-1剥离神经外瘢痕

（二）神经内松解术

神经内松解术是神经外松解术的延续，是指神经外膜以内的松解术。