体检表模板分析和总结.docx

体检表

姓

名

性

别

出生日期

近

期

身份证号出生地既往病史

民族

婚否

二寸免冠正面半身彩色照片

裸眼视力

医师意见：

矫正视力

左

右

眼

眼 疾

色 觉

耳 听 力

鼻 耳 疾 左 右喉 鼻及鼻窦

签名：

医师意见：

签名：

内 呼吸 次/分 脉搏

次/分 血压

/ mmHg

医师意见：

发育及营养心肺功能

肝、脾、双肾

科 腹部查体 签名

胸

片

医师签名：

辅助

检查结果

心电图

肝肾功能乙肝两对半

医师签名：

检验师签名：检验师签名：

血常规

血型

检验师签名：

结果：

结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

结

果

体

①健康或正常

②一般或较弱

③有慢性病

④传染病传染期 ⑤精神病发病期

检 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上

⑥身体残疾

用“√”表示：

1、心血管病

2、脑血管病

3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病

5、慢性肾炎

6、结核病

7、神经或精神疾病

医师签名：

8、糖尿病

9、其他：

体检日期： 年 月 日