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《冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家

共识》2023解读

01β受体拮抗剂

β受体拮抗剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动

及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。

有充分的循证医学证据表明，β受体拮抗剂可有效减少CCS患者心绞痛发作与不良

心血管事件。如无禁忌证，β受体拮抗剂应作为CCS患者的初始治疗药物，特别适

用于伴有高血压、既往有心肌梗死病史或左心室功能不全的患者。伴有因缺血性心

肌病和左室收缩功能不全引起心力衰竭的CCS患者建议服用β受体拮抗剂，以缓解

心绞痛和降低心力衰竭的发病率和死亡率。

优先推荐选用具有β1选择性和无内在拟交感活性的药物，如美托洛尔和比索洛尔。

从低剂量开始，逐渐加量，给药剂量应个体化，使静息目标心率控制在55-60次(未

合并心房颤动、心房扑动等心律失常疾病),当患者达到目标静息心率时维持当前

剂量，长期使用。选择的剂型及给药次数应能24h抗心肌缺血。治疗过程中应根据

患者症状、心率及血压随时调整药物剂量，撤药或停药过程应渐进缓慢。当起始使

用β受体拮抗剂效果不佳时，建议联用CCB或长效硝酸酯类药物。伴严重心动过缓

和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β

受体拮抗剂。外周血管疾病及严重抑郁均为应用β受体拮抗剂的相对禁忌证。慢性

肺源性心脏病患者谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。血管痉挛性心绞痛应避免

使用β受体拮抗剂，建议使用非二氢吡啶类CCB和硝酸酯类药物。

02硝酸酯类药物

硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快。因此，常联合负性心率药

物如β受体拮抗剂或非二氢吡啶类CCB治疗。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用

药。推荐使用短效硝酸酯类药物快速缓解心绞痛症状。舌下含服或喷雾用硝酸甘油

可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞

痛发作。

长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。CCS患

者当β受体拮抗剂(或)非二氢吡啶类CCB作为初始治疗，有禁忌证、耐受性差或

不足以控制心绞痛症状时，应考虑将长效硝酸酯类药物作为二线治疗。

长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜慢性长期治疗。每日用药时

必须采用偏心给药的方法，注意提供每8-12h的无硝酸酯或低硝酸酯浓度间期，以

减少耐药性发生。如稳定型心绞痛患者日间服药，夜间停药；皮肤敷贴片白天敷贴，

晚上除去。

对于无心绞痛患者应避免常规应用硝酸酯类药物。对于明显低血压患者(收缩压≤90

mmHg),或心动过速患者(心率100次),应禁用硝酸酯类药物；对于下壁伴右

室心肌梗死的患者，应慎用。近期已经使用磷酸二酯酶抑制剂的患者(24h内使用

西地那非、伐地那非，48h内使用过他达拉非等),为防止严重低血压发生，不推荐

使用硝酸酯类药物。严重主动脉瓣狭窄或梗阻性肥厚型心肌病引起的心绞痛，禁止

使用硝酸酯类药物。

03钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂(CCB)可通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的

作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。也可

作为持续性心肌缺血治疗的次选药物。β受体拮抗剂和长效CCB联用较单药更有效。

此外，两药联用时，β受体拮抗剂还可减轻二氢吡啶类CCB引起的反射性心动过速。

当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。

持续或反复缺血发作，并且存在β受体拮抗剂禁忌证的非ST段抬高型心肌梗死

(NSTEMI)患者，二氢吡啶类CCB应作为初始治疗，但除外临床有严重左心室功能

障碍、心源性休克、PR间期0.24s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器

的患者。

对β受体拮抗剂禁忌的患者可使用非二氢吡啶类CCB地尔硫草或维拉帕米作为替

代治疗。地尔硫草和维拉帕米能够减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动

的心绞痛患者。然而，这2种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞

及病态窦房结综合征的患者。非二氢吡啶类CCB和β受体拮抗剂的联用能使传导阻

滞和心肌收缩力的减弱更明显，需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不

良患者应避免联用。

合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药物。如果不能耐受β受体

拮抗剂，推荐使用氨氯地平以缓解心衰患者的心绞痛症状。不推荐使用短效二氢吡

啶类CCB。CCB在急性心肌梗死治疗中不作为一线用药。

04其他药物

与硝酸酯类药物相比，尼可地尔给药后24h持续有效，与硝酸酯类药物无交叉耐药，