2023胃癌单孔腹腔镜外科进展.pdfVIP

2023胃癌单孔腹腔镜外科进展

摘要

随着胃癌微创外科理念及腹腔镜器械设备的升级，单孔腹腔镜胃癌手术应

运而生，并逐渐成为胃癌外科研究的新舞台。单孔腹腔镜胃切除术比传统

多孔腹腔镜手术创伤更小，美容效果更好，术后疼痛更轻，恢复更快。但

是单孔腹腔镜胃癌手术难度更大，技术要求更高，限制了其进一步推广应

用。虽然大量研究已经提示了单孔腹腔镜胃癌手术的安全性及可行性，但

是仍然缺乏高级别循证医学证据支撑。笔者对单孔腹腔镜胃癌手术的发展

历程、当前现状及发展前景进行探讨。

胃癌腔镜外科经过30多年的探索，已基本解决了核心争议问题[1-6]。在手

术安全性和肿瘤根治性得到保证的前提下，胃癌外科医生致力于追求更进

一步的微创效果，单孔腹腔镜胃癌手术应运而生。与传统腹腔镜(多孔腹

腔镜)相比，单孔腹腔镜胃癌手术具有术后疼痛更轻、美观效果更好等优

点，并且在获取淋巴结数目、肿瘤远近切缘距离、总体费用、长期肿瘤学

疗效方面不劣于传统腹腔镜手术。然而，由于减少了操作孔道，单孔腹腔

镜胃癌手术难度更大，技术要求更高，目前仍然缺乏多中心、前瞻性、大

样本临床研究证据。因此，单孔腹腔镜胃癌手术的发展仍任重道远，需提

高其规范性和可操作性方能进一步推广应用并造福于患者。

1发展历程—水到渠成

经典的腹腔镜胃癌根治手术通常需要5个戳孔操作并辅助小切口来完成淋

巴结清扫和消化道重建。腹壁戳孔数目越多，腹壁的创伤和疼痛感就越明

显，发生包括戳孔出血、戳孔感染、戳孔疝、肿瘤种植等(7-11戳孔并发症

的风险就越大。随着微创理念和腹腔镜手术技术的进步，国内外学者一直

在思考探索腹腔镜手术如何能够更加微创。日本学者Omori等[7]在2011

年首次报道了单孔腹腔镜远端胃癌根治术应用于早期胃癌切除，在该研究

中，单孔腹腔镜远端胃切除、D1淋巴结清扫术治疗早期胃癌的中位手术

数目平均为67枚，术后无严重围术期并发症或死亡病例。虽然Omori

是通过增加2个针式辅助孔完成的手术而并非真正意义上的单孔手术，但

这仍然是文献检索到的单孔腹腔镜胃切除手术的首次成功案例，为它治疗

早期胃癌的安全性和可行性提供了初步证据；美中不足的是手术时间较长，

考虑与技术不成熟有关，该研究还揭示了单孔腹腔镜胃癌手术存在的诸多

挑战，如器械干扰、缺少对抗牵引、缺乏有效的三角牵拉等。2012年Park

等[12]报道了真正意义上的2例纯单孔腹腔镜胃癌手术，腹腔镜远端胃切除

分别为90mL和70mL,术后均无并发症发生，该研究者认为该术式是

安全可行的，同时指出对腰围较大的肥胖患者实施单孔操作较为困难。

因“同轴效应”所致器械之间的相互干扰，单孔腹腔镜胃癌手术相较常规5

孔法腹腔镜手术存在视野显露困难、操作难度偏大等问题，使得此技术现

阶段尚未得到广泛、合理应用。理论上，减少腹腔镜手术的戳孔数量，在

术后腹壁疼痛及美容效果方面存在获益，但是由于操作孔的减少，术中助

手能提供的帮助有限，缺乏有效的对抗牵引和良好显露，操作难度会相应

增加；而且器械和镜头集中在一个部位进腹，存在“筷子效应“互相干扰的

情况，均会导致操作难度明显增加；此外，由于腹腔镜胃癌手术的创面广

泛，往往需要留置腹腔引流管以便观察和引流腹腔积液情况，纯单孔腹腔

镜远端胃癌手术的切口通常取在脐部，若不增加额外的戳孔将引流管直接

从脐周切口引出并不合理，不符合就近引流的原则，而单孔加一技术的出

现有效地解决了上述难题。单孔加一腹腔镜胃癌手术是在纯单孔的基础上，

通过右上腹预设留置引流管的位置置入一个5mm戳孔作为辅助操作孔，

不会额外增加切口和腹壁创伤，却可以极大地减少主操作器械与腹腔镜镜

头之间的相互干扰，加上合理的镜下悬吊技术，能够最大限度地改善手术

视野的显露，在实现单孔技术微创的基础上有效避免了“筷子效应”。中国

医师协会微无创专业委员会外科单孔学组2020年首次制定了《单孔加一

腹腔镜胃癌手术操作专家共识(2020版)》[13],制定了单孔加一腹腔镜

胃癌手术的适应证与禁忌证、手术步骤和应用规范。该共识认为，单孔加

一腹腔镜胃癌手术将主操作孔独立出来，既改善了术野的显露，也减少了

主刀与扶镜手之间的相互干扰，从而降低了手术难度。而应用绕或经脐的

小切口，优越的愈合与美容效果更利于患者术后生活质量的提高及自信心

的恢复。单孔加一腹腔镜胃癌根治术的实施应以传统腹腔镜胃癌根治术的

适应证与禁忌证为基础，初期开展单孔加一腹腔镜胃癌根治术建议由远端

胃癌根治术开始，同时应严格把握手术适应证。该共识为单孔腹腔镜胃癌

规范化实施提供了指导与