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2023食管胃结合部腺癌外科治疗争议、共识及进展

摘要

食管胃结合部腺癌发病率逐年升高，胃肠外科及胸外科越来越重视其外科

治疗。《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识(2018年版)》对食管

胃结合部腺癌的定义、分型、手术入路、淋巴结清扫、消化道重建、新辅

助治疗等外科治疗领域的核心问题进行分析并给出了推荐意见，但针对这

些问题仍有一些争议。笔者对食管胃结合部腺癌的相关共识、争议问题及

近年相关的研究进展进行讨论。

处的恶性肿瘤，近30年来，其发病率逐年升高。笔者团队纳入四川大学

华西医院1988-2012年间的5053例胃癌和下段食管癌病例分析发现，

腺癌的外科治疗一直是胃癌外科和胸外科医师共同关注的重要话题，并共

同编写了《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识(2018年版》(以

下简称“《共识》”)[2],在一定程度上统一了胃癌外科和胸外科关于EGJ

腺癌的诊断标准、手术治疗策略、辅助治疗等重要问题的认识。但是在EGJ

腺癌的定义与分型、手术入路选择、淋巴结清扫范围、消化道重建方式、

新辅助治疗等方面仍存在较多问题值得探讨。

1EGJ腺癌的定义、分型与分期

1.1EGJ的定义

EGJ是一个复杂的解剖区域，从外科学、内镜检查、组织学、生理学、影

像学等不同角度有不同的定义。从外科学解剖角度而言，一般认为由管状

食管与囊状胃形成的一条虚拟解剖交界线为EGJ,这也是《共识》[2]认可

的定义，这在上消化道造影中也能够比较容易辨识；而在内镜观察中，EGJ

则定义为食管远端栅状血管末梢或胃黏膜皱襞的上缘；组织学角度则认为，

EGJ是食管黏膜鳞状上皮与胃黏膜柱状上皮的交界线，这也可以在内镜下

通过观察食管黏膜与胃黏膜的不同颜色来区分，即食管黏膜为光滑偏白色，

而胃黏膜为稍粗糙偏粉红色；从生理学角度看，则可通过食管下段测压法

找到食管下括约肌的最远端作为EGJ。

在以上这些定义中，我们认为以外科学解剖交界线来定义EGJ更有利于外

科治疗方案的制定与手术解剖。EGJ腺癌则是位于EGJ区域的恶性肿瘤。

根据世界卫生组织[3]的定义，跨越EGJ的腺癌才能认为是EGJ腺癌。

1.2EGJ腺癌的分型

由于EGJ腺癌独特且复杂的解剖结构，且涉及胸外科和胃癌外科专业，为

更精准地制定外科治疗方案，对EGJ腺癌的分型显得尤为重要。

分型”。该分型将EGJ癌分为主要位于食管侧的E型、偏于食管侧的EG型、

跨越食管和胃的E=G型、偏于胃侧的GE型和主要位于胃侧的G型。但

由于该分型针对的肿瘤直径需要4cm,所覆盖的区域较小。然而我国大

部分EGJ癌偏晚期，直径超过4cm,因此Nishi分型主要应用于日本，

而在我国使用受到较大限制。

内。目前Siewert分型被国内外学者广泛认可并应用，它对指导EGJ腺癌

的外科治疗具有重要作用。但是Siewert分型的底层依据并不清楚，该分

型在学术界仍然存在一些争议问题，特别是针对SiewertⅡ型EGJ腺癌

的手术入路、淋巴结清扫等尚未达成广泛的行业共识。

国内的改良EGJ癌分型，国内研究者考虑到食管受累的长度与外科治疗密

切相关，因此提出基于食管浸润长度的改良EGJ癌分型[6]。该改良分型中

将肿瘤上缘或下缘累及EGJ区域的恶性肿瘤均被认为是EGJ癌,肿瘤上缘

治疗的手术入路选择、淋巴结清扫范围等临床实践具有较好的便捷性，但

并未体现出EGJ癌分型的深层次依据。

上述EGJ腺癌的分型系统各有利弊,是否真正适用于我国EGJ腺癌患者值

得深入思考。《共识》[2]指出，Siewert分型仍是目前我国普遍使用的分

型方式，对手术入路的制定有较好的指导价值。但无论哪种分型，都需满

足我国EGJ腺癌患者的临床诊疗需求，既能反映肿瘤的生物学特性，又能

为外科治疗方案的制定提供坚实的证据支撑，还可以为患者的预后预测提

供可靠参考，这需要设计前瞻性多中心大样本临床研究与基础研究来论证。

1.3EGJ腺癌的分期

针对EGJ腺癌的分期系统是采用胃癌或食管癌分期系统既往亦有较大争议。

笔者团队前期的多中心回顾性研究[7]显示，胃癌TNM分期系统更适合于

SiewertⅡ型和Ⅲ型EGJ腺癌。目前，随着美国癌症联合委员会

期系统的发布，在胃癌指南及食管和EGJ癌指南中均认为，EGJ腺癌根据

其肿瘤中心所处的部位采用不同的TNM分期系统，即肿瘤中心位于EGJ

下2cm以内的EGJ腺癌，按照食管癌的TNM分期系统进行分期；肿瘤

食管癌TNM分期系统分期。但国内胸外科和胃肠外科专家关于Siewer