2023年欧洲肝病学会临床实践指南之慢加急性肝衰竭.pdfVIP

2023年欧洲肝病学会临床实践指南之慢加急性肝衰竭

肝硬化急性失代偿是指肝硬化患者出现腹水、肝性脑病、上消化道出血或

以上并发症的组合。慢加急性肝衰竭(ACLF)是肝硬化急性失代偿的一种

严重形式，其短期病死率较高，伴有器官衰竭(6个器官系统中的1个或

多个，即肝、肾、脑、凝血、循环和呼吸),以及可能由急性诱因(即肝

内或肝外诱因，或两者兼有)引起的系统性炎症。欧洲肝病学会-慢性肝衰

2009年提出的ACLF定义限于非肝硬化慢性肝病或代偿期肝硬化患者由

肝内诱发因素引起的肝衰竭。北美终末期肝病研究联盟(NACSELD)于

2014年提出的ACLF定义只包括接受器官支持的病情危重的患者(包括

休克、Ⅲ或IV期肝性脑病、肾脏替代治疗或机械通气),没有考虑肝功能

异常或凝血功能异常的严重程度。在本临床实践指南[1]中，若无特殊

说明，ACLF特指EASL-CLIFC定义的ACLF。

大量研究表明，ACLF患者可以从肝移植中获益。因此，应给予患者适当

的诱发因素治疗、综合内科治疗、重症监护室(ICU)器官支持治疗以帮

助患者平稳过渡到肝移植。本临床实践指南[1]的目的是为临床医生提

供建议，帮助临床医生诊断ACLF,作出分诊决定(是否需要转入ICU治

疗),识别和管理急性诱发因素，识别需要支持或替代治疗的器官，定义

ICU治疗无效的潜在标准，并确定肝移植的潜在适应证。

于随机对照试验的系统评价(具有同质性);2级：随机对照试验或效果显

著的观察性研究，基于低质量研究(非随机、回顾性)的系统评价；3级：

非随机对照性队列研究/随访研究/随机试验的对照组(系统评价一般优于

单个研究);4级：病例系列报道、病例对照研究或历史对照研究(系统评

价一般优于单个研究);5级：专家意见(基于机制的推理)。根据OCEBM

分级方法，将推荐意见强度划分为两类：强推荐和弱推荐。如果没有明确

的证据，采用德尔菲法(Delphi)制定专家共识。共识强度分为：强共识

的一致性)、无共识(50??一致性)。

1定义ACLF

1.1.ACLF的定义中是否应纳入既往发生肝硬化失代偿的患者?

推荐意见：

推荐，强共识)。

识别严重的器官衰竭?

推荐意见：

强推荐，共识)。

评估ACLF的严重程度和28天病死率(LoE2,强推荐，强共识)。

(3)需要对ACLF患者28天病死率的风险进行连续评估，并评价患者对

治疗的反应情况(LoE2,强推荐，共识)。

声明：

强共识)。

(4)CLIF-COF评分已在许多国家得到验证(LoE2,强共识)。

死率(LoE2,强共识)。

率(LoE2,共识)。

1.3.如何鉴别诱发因素?

推荐意见：

(1)所有入院的ACLF患者，或在住院期间进展为ACLF的患者，都应该

系统评估是否存在常见的诱发因素，包括细菌感染、酒精性肝炎、胃肠道

出血伴血液动力学不稳定、HBV感染急性发作、戊型肝炎病毒感染，近期

使用可导致急性脑损伤的药物，以及近期使用会导致急性肾损伤的肾毒性

药物(LoE2,强推荐，强共识)。

(2)系统评估后未发现存在常见诱发因素的患者，应逐一检查是否存在

以下(表1)不常见的诱发因素(LoE5,强推荐，强共识)。

表1ACLF的潜在诱发因素

诱发因家诊断

常见诱发因素

经证实的细菌感染

自发性细菌性股膜炎腹水中的中性粒细胞计数250/mm3

自发性细菌性脓胸胸腔积液，胸部思像学上没有肺炎的表现，胸腔液培养阴性，胸腔液中性粒细胞计数

500/mmt,或胸腔液培养阳性，胸腔液中性粒细胞计数250/mm2

自发性/发性菌血症自发性菌血症：血培养阳性、无菌血症病因：

继发性菌血症：(1)导管相关感染；(2)侵人性手术后24h内出现菌血症

尿路感染尿沉渣异常(白细胞数10个/视野)且尿细菌培养阳性，或尿细菌培养阴性但每个视野

中白细胞不可计数

肺炎胸部影像学有浸润影、有感染的临床特征

支气管炎有感染的临床特征、胸部能像学无浸润影，烧培养阳性

皮肤及软组织感染有皮肤红肿热痛表现的感染临床特证

1管炎胆计