医院护理部不良事件主动上报表.doc

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护理不良事件主动上报表

基本信息

1、科室发生时间：年月日报告时间：年月日

2、不良事件发生地点：

3、是否与护士有关：□否□是，如果是，责任人：职称：

4、患者信息：床号姓名性别年龄岁住院号：

5、临床诊断：费用支付方式

二、不良事件定义：

□一级：警告事件□二级：不良事件□三级：未造成后果事件□四级：隐患事件

三、不良事件发生的类型（在下面项目合适的□内打“√”）：

□治疗错误□查对错误□医嘱处理错误□意外事件□文件书写错误

□职业暴露□标本差错□医患沟通事件□用药错误□公共设施事件

□管道护理不良事件□饮食、皮肤护理不良事件□供应室不良事件

□医疗设备器械事件□不良辅助诊查、病人