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卫生院拒绝配合完善相关辅助检查声明书.doc

卫生院拒绝配合完善相关辅助检查声明书.doc

    中心卫生院

    拒绝配合完善相关辅助检查声明书

    患者姓名：性别：年龄：岁,入院时间：

    入院诊断：

    根据患者病情，需要及时完善心电图、B超、X线、血液分析、肝肾功能、电解质、心肌酶等相关辅助检查以协助诊断及治疗。但患者拒绝配合完善相关检查，由此所发生的一切不良后果均由患者自行承担，与本院及医生无关。

    特此声明。

    医师：

    患者或家属签名：

    年月日

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