患者自杀事件RCA.pptxVIP

自杀根因分析（系统追踪）消化内科根因分析根本原因分析是回溯性失误分析方法，根因分析的产出是一项行动计划是医疗机构能够实施以减少未来类似事件发生的风险特征：1.该分析主要关注相关系统和程序，而非个别员工表现，由“过错在个人”转变为“过错在系统”。2.该分析从具体的临床治疗过程的具体原因到整个医疗机构程序的普遍原因，可以改变传统中只针对单一事件治标不治本的管理漏洞，可以协助医院找出工作流程中及系统设计上存在的缺点和风险；3.将每一个案例分析后得到的经验和教训进行总结，并建立一个相关的完整数据资料库，作为他人预防医疗不良事件发生的参考。目的：寻找系统过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生。主要围绕以下三个问题进行：1.明确发生了什么事件？2.为什么会发展到这个地步？3.如何预防类似事件再次发生？资料收集与分析总结与分析原因分析，选定要因对策方案选定拟定计划目录培训与落实监督与检查点击修改文字内容为目录内容主要内容第一部分资料收集与分析典型案例介绍（“F”阶段）2022年2月21日患者李**于夜间割腕自杀。成立根因分析（RCA）小组（“O”阶段）组成人员：医务科科长：消化科主任：医生：事件描述科室姓名性别年龄住院号不良事件产科李**男56岁割腕自杀事件类别发生时间事件经过描述对患者造成的影响事件结果住院治疗期间夜间突发割腕自杀2022