最新压疮指南解读.ppt

最新压疮指南解读前言国内将压疮作为评价护理质量的主要指标之一，认为压疮是可以预防的，提出压疮的标准为0，一旦发生压疮均算护理差错，对护士造成一种无形的压力，使得已经揭尽所能的护士积极性受到打击。但我们不能：“谈皮色变,见红害怕”。更新的背景及意义由美国压疮顾问小组将压疮、压力性溃疡这一术语改为“压力性损伤”。除了压力性损伤术语发生变化，压疮分期系统中所现用的阿拉伯数字（stage1，2，3）代替罗马数字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）。先前分期系统中的“可疑深部组织损伤”中的可疑一词被去除。在会议中同意将医疗设备相关压力损伤和粘膜压伤纳入压力性损伤的范畴。国际压疮分类压疮的概念内容提要个案分享压疮的处理压疮的预防压疮的书写压力性损伤：是发生皮肤或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。概念：深部组织损伤Ⅰ期（StageⅠ）1Ⅱ期（StageⅡ）2Ⅲ期（StageⅢ）3Ⅳ期（StageⅣ）4不明确分期压疮分期工具临床判断指压法——将一根手指压在红斑区域共三秒，移开手指后，评估皮肤变白情况。透明压板法——使用一个透明板，向红斑区域施以均匀压力，受压期间可见透明压板之下的皮肤有变白现象。由于并非总能在颜色较深的皮肤上发现红斑，所以对于肤色较深者来说，局限热感，水肿，受检组织相对于周围组织硬度的改变（如硬结/硬化）是早期压疮所致皮损的重要指标。临床判断进行从头到脚的评估，特别关注骨隆突处的皮肤，包括骶部，坐骨结节，大转子和足跟。每次给患者体位变换时都是进行简要皮肤评估的机会。临床判断深部组织损伤皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色完整或破损的皮肤出现局部持续的非苍白性深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的褪色表现可能不同。1期:指压不变白的红斑伤口特点局部皮肤完整，有指压不变白的红斑，与周围组织比可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现，肤色较深者不易判断，可归为高危人群护理目标１保护２促进血运伤口特点真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表，开放的损伤，伤口床表现为粉红色，，没有腐肉或瘀肿，或表现为一个完整或破溃的水疱护理目标１促进上皮爬行２保护新生上皮组织2期:部分皮层缺失3期:全皮层缺失伤口特点全皮层损伤。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱、或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此三期溃疡较为表浅，而肥胖的部位会非常深护理目标１清除腐肉２减少死腔３促时肉芽组织生长４预防和控制感染4期:全层组织缺失伤口特点：全皮层损伤，伴有骨骼，肌腱或肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉或支撑组织，（如筋膜，肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎.特殊：鼻梁，耳，枕部和踝部护理目标１清除焦痂和腐肉２保护暴露的骨骼，肌腱或肌肉３减少死腔４控制感染伤口特点：全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期护理目标：清除焦痂和腐肉

不可分期:深度未知