心肌血运重建围手术期的抗栓治疗.pptx

心肌血运重建围手术期的抗栓治疗

指南推荐等级和证据级别划分推荐强度分级定义推荐用语I级有证据和/或一致同意该治疗或操作有益、有用、有效推荐/适用II级关于该治疗或操作的有用性/有效性的证据不一致和/或观点有分歧IIa级权衡证据/观点，认为有用/有效应考虑IIb级证据/观点认为有用性/有效性不充分可考虑III级证据证实和/或一致同意该治疗或操作无用/无效，在某些情况下甚至可能有害不推荐证据质量分级A级证据数据来自多项随机临床试验或荟萃分析B级证据数据来自一项随机临床试验或多项大型非随机研究C级证据专家共识和/或小型研究、回顾性研究、登记研究

组织因子(组织损伤)凝血级联反应凝血素凝血因子Xa凝血酶GPⅡb／Ⅲa激活纤维蛋白原纤维蛋白糖蛋白IIb/IIIa受体可溶性介质(ADP1TxA2)血凝块结合的凝血酶/FXa阿哌沙班依度沙班利伐沙班依诺肝素比伐芦定达比加群酯抗凝药物血小板血小板血小板血栓凝血酶阿司匹林氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛坎格瑞洛GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂(阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班)抗血小板药物不同抗栓药物的作用机制及靶点图示在心肌血运重建(经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术)期间和术后使用抗凝和抗血小板药物。口服药物用黑色字母表示，首选肠外用药用红色表示，ADP=二磷酸腺苷;DAPT=双重抗血小板治疗;FXa=因子Xa;GP=糖蛋白;TxA2=血栓素A2;UFH=普通肝素

一、临床上使用的抗血小板药物抗血小板药物阿司匹林口服150-300mg负荷剂量，无法口服时静脉注射75-150mg，随后维持量为75-100mg氯吡格雷口服600mg负荷剂量，随后维持量为75mg/天普拉格雷口服60mg负荷剂量，随后维持量为10mg/天体重＜60kg者，推荐维持剂量为5mg年龄＞75岁者，不常规推荐普拉格雷，但必须应用普拉格雷时可使用5mg剂量替格瑞洛口服180mg负荷剂量，随后维持剂量为90mg每天两次阿昔单抗静脉弹丸注射0.25mg/kg，随后静脉滴注0.125μg/kg/min12个小时依替巴肽静脉弹丸注射180μg/kg两次(间隔10分钟)，随后静脉滴注2.0μg/kg/min18个小时替罗非班静脉弹丸注射25μg/kg3分钟以上，随后静脉滴注0.15μg/kg/min18个小时坎格瑞洛静脉弹丸注射30μg/kg，随后静脉滴注4μg/kg/min至少两小时或手术持续时间，具体取决于哪个时间更长

激活的血小板是ACS中血栓形成的核心血小板粘附在血管内皮受损区域，并被激活，继而聚集形成血小板血栓血液中正常血小板血小板粘附在受损的血管内皮并激活血小板聚集形成血栓

半个世纪以来抗血小板药物的发展196119881991199720112009双嘧达莫阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛FDA批准的口服抗血小板药物静脉用药：替罗非班

1、阿司匹林抑制血小板聚集-抑制血栓形成阿司匹林环氧化酶（COX）抑制剂血小板抑制血栓素A2受体血栓素A2血栓素A2途径阿司匹林通过不可逆的抑制COX1途径抑制血小板的聚集，从而抑制血栓形成。

最佳剂型：精确肠溶剂型与普通阿司匹林比较，拜阿司匹灵胃肠道不良反应减少60%溶解位置－小肠

阿司匹林走下神坛：一个长达40年的错误，FDA改变了态度；柳叶刀都说了，你的阿司匹林得按胖瘦来吃。今年8月25日举行的欧洲心脏病学会年会（ESC）上，哈佛大学和牛津大学的临床研究报告都显示，对于尚未出现心血管疾病的人来说，阿司匹林的预防作用并不足以抵消其带来的副作用。

2、P2Y12受体抑制剂的发展第二代:噻吩吡啶类普拉格雷（2009年上市）第三代:环戊三唑嘧啶类(CPTP)快速、强效、一致双重抑制、可逆结合活性巯基可与P2Y12受体胞外半胱氨酸残基形成二硫键，导致与P2Y12受体不可逆结合N第一代：噻氯匹定(1991年上市)SCl氯吡格雷(1997年上市)NSClOCH3OCH3OFNSOONNHNSNOFFHOHHOO OHOH替格瑞洛(2011年上市)NNNN HNSNNNFFHOO

氯吡格雷须经CYP2C19代谢为活性产物氯吡格雷活性代谢产物血小板聚集率心血管事件率CYP2C19基因突变氯吡格雷是前体药物，85 经酯酶代谢为无活性的产物，15 经CYP2C19代谢为活性产物，发挥抗血小板疗效。CYP2C19在氯吡格雷的代谢中发挥重要作用,与该药物的个体化差异显著相关。

CYP2C19双突变型(即慢代谢型)，则氯吡格雷生物利用度更低，就会发生较为严重的氯吡格雷抵抗!CYP2C19基因多态性降低氯吡格雷药效CYP2C19突变，导致体内氯吡格雷药效下降32.4 。受CYP2C9、2B6、1A2、3A5影响无显著差异。