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急诊护理评估，亦称急诊患者评估（patientassesmentinemergencydepartment），

是常规收集急诊患者主观和客观信息的过程。急诊患者常因各种急症就诊，其病

情和临床表现与慢性病不同，尤其是急危重症患者，病情常来势凶猛，变化迅速，

严重者甚至在短时间内死亡。因此，急诊护士的思维与其他科室护士相比有其自

身的特点，急诊护士在接诊患者时必须具备清晰的思路，掌握系统的急诊护理评

估方法，立即识别危及患者生命的状况，准确判断疾病或损伤的症状以及决定就

诊救治级别，达到最大限度挽救患者生命的目的。

急诊护理最初评估（initialassessment）分为两个阶段：初级评估（primaryassessment）

和次级评估（secondaryassessment）。

◎导入案例与思考

患者，男性，56岁，在家中进餐时突发胸痛，家人立即将其送至急诊。

（1）为明确诊断，需要为患者进行胸部X线检查、心电图检查、主动脉CT检查

及血液化验，护士应如何合理安排检查顺序？

（2）护士在进行初级评估时，发现该患者意识模糊，口腔内有异物（如面包），

应该怎样处理？

（3）处理之后，需评估什么？

第一节初级评估

初级评估前，应首先评估环境危险因素，保证已执行医院相关安全规定和制度，

针对血液和体液暴露实施标准预防措施，有意识规避因离开分诊区所带来的风险，

如从救护车或候诊区接诊患者。基本原则为分诊台始终有人守候，辅助工作人员

处于随时可以调动并提供帮助的状态。此外，设备作为环境安全的一部分，急诊

护士应确保基础生命支持设备的可获得性并处于正常备用状态，在接班后首先对

工作区域的基本安全和设备进行检查以优化环境和保障患者安全。

初级评估的目的是快速识别有生命危险需要立即抢救的患者，评估内容包括：气

道及颈椎、呼吸功能、循环功能、神志状况和暴露患者，可简单记忆为ABCDE。

如果发现其中任何一项不稳定，均应立即送往抢救室进行抢救。

一、气道及颈椎

检查患者能否说话、发音是否正常以及发音与年龄是否相符合，判断气道是否通

畅。观察有无可能造成气道阻塞的原因，例如舌后坠、松脱牙齿/口腔内异物、呕

吐物/分泌物、出血块、口唇或咽喉部肿胀等，其中舌后坠是意识模糊患者气道阻

塞最常见原因。如果气道部分或完全阻塞，应立即将患者送入抢救室，采取措施

开放气道，对创伤患者同时注意固定颈椎予以制动。开放气道可采用仰头/抬颌（频）

法（headtilt-chinlft）或推（托）颌法（jawthrust），或通过负压吸引抽吸分泌物

或异物、建立口咽气道/鼻咽气道、止血等措施保持气道通畅。对气道阻塞、换气

不良或无意识患者，应做好气管插管的准备。

二、呼吸功能

检查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常、胸廓有无起伏、两侧胸廓起伏是否对

称。查看呼吸频率、节律和深度以及皮肤颜色、应用辅助呼吸肌、颈静脉充盈、

气管位置、软组织和胸骨完整程度。听诊呼吸音是否存在或减弱。对于外伤患者

应注意张力性气胸、连枷胸合并肺挫伤及开放性气胸所造成的换气功能障碍。

如果患者没有呼吸或呼吸不正常，应立即将患者送入抢救室，给予辅助呼吸，或

进行气管插管。呼吸困难者，给予吸氧，球囊-面罩通气。辅助呼吸时，注意有无

张力性气胸，如有应及时予以处理，紧急时可用针刺减压（needledecompression）。

有开放性气胸时，可使用无菌无孔敷料封闭胸部伤口。

三、循环功能

检查有无脉搏、脉搏是否正常、每分钟脉搏次数、脉搏强弱、节律（规则/不规则）、

外出血情况、毛细血管充盈时间、皮肤颜色（红润/苍白/黄/青紫）和湿度（干/湿）

以及温度（冷/暖/热），判断循环功能状况。测量血压了解循环功能，但应注意血

压有时不能反映早期周围循环灌注不良状况。注意观察意识状态，当循环功能不

良时，脑血流量灌注降低可导致意识改变，但意识清醒的患者仍有潜在出血的可

能。皮肤颜色、湿度和温度可帮助判断创伤患者的循环血量情况，大量失血时，

面部和四肢可呈现灰白或苍白色、皮肤湿冷等休克表现。

如果患者循环功能不良，应立即将患者送入抢救室，给予心电、血压监护，开放

静脉通道。如果没有脉搏，立即进行心肺复苏，包括基础生命支持和高级心血管

生命支持。如果脉搏过快或过慢、休克，应查找原因，及时给予对症治疗，如止

血、输液、输血、药物治疗等。如果体温过低，根据具体情况决定是否给予保温

或如何保温。

四、神志状况

评估患者是否清醒，可应用清、声、痛、否（AVPU法）简单快速评估其清醒程

度。其中