护理文件书写降低护理文书书写不合格率PDCA.pptx

降低护理文书书写不合格率LAN第一部分√选定主题√目标设定√原因分析√对策拟定P选题背景2015年第二版《病历书写规范》下发要求：书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。在护理部、护士长质控中发现，我科护理文书书写水平整体不高，亟待改善。科室自查：2023年3-5月份共查看住院病历183例，发现57例病例护理文书书写存在很多的问题。全体人员开会讨论分析原因确定目标制定计划成立小组组长副主任护师小组成员组员主管护师组员主管护师组员护师组员护师组员护师组员护师组员护师降低护理文书书写不合格率时间项目1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日负责人选定主题……——……——目标设定……——……——原因分析……——……——……——……——对策拟定……——……——……——……——对策实施……——……——……——……——……——……——……——……——……——……——……——……——……——……——……——……——检查、效果评价……——……——……——……——……——……——标准化……——……——现状把握2023年3-5月护理文书书写不规范情况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温单漏填项目2010.9%35.1%35.1%Morse风险评估单未动态评估137.1%22.8%57.9%临时医嘱漏签名94.9%15.7%73.6%血糖单漏填写73.8%12.3%85.9%术后第二天巴塞尔未评52.7%8.8%94.7%疼痛单未评31.6%5.3%100.00%合计5731.1%预期目标目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×成员能力）=31.1%-（31.1%×73.6%×77.2%）=13.4%制定目标护理文书书写不合格率从31.1%下降到13.4%人机责任心差，法律意识淡漠分析护理文书合格率低责任组长督查不到位工作电脑紧张，无法及时记录年轻护士对书写规范掌握不全查对制度落实不到位PDA未发挥作用培训力度不够护士长及带教监管不力未掌握评估时机工作时间安排不合理记录未查看完整性环境嘈杂奖惩措施未落实护理记录单位标准模板工作量大，急于完成工作注意力不集中病人多环法柏拉图O第二部分√对策实施D对策拟定对策一问题体温单漏填项目主要原因年轻护士体温单书写标准不掌握、责任心欠缺对策内容：1.科室组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到体温单的重要性2.针对体温单错误类型进行体温单书写规范培训3.强调录入体温单后预览是否正确4.随身携带记事本，随时记录，集中录入电脑5.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩对策实施：负责人：实施时间：2023.06.07-06.22实施地点：心血管内分泌老年医学科对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：体温单漏填项不合格率由改善前的10.9％下降至5.3％。对策拟定对策二问题Morse风险评估单未动态评估主要原因部分护士对动态评估时机未掌握对策内容：1.组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到护理记录的重要性2.跌倒风险患者手腕带加扣粉色扣子3.加强医护沟通，让医生开具预出院4.小本子做好登记，下班前完成评估5.护士长、责任组长、质控员加强检查6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩对策实施：负责人：实施时间：2023.06.07-06.22实施地点：心血管内分泌老年医学科对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：Morse风险评估单未动态评估由改善前的7.1％下降至3.2％。对策拟定对策三问题临时医嘱单漏签名主要原因护士对医嘱执行安全意识缺乏对策内容：1.科室组织学习医嘱执行流程标准2.强调临时医嘱（如急查血，病情变化用药）应及时执行签名（5-10分钟之内）2.随身携带记事本，下班前再次查看变动医嘱有无未执行签名3.若发现她人错误，应及时告知并更正4.提高法律意识，认识到医嘱执行单的重要性5.护士长、责任组长、质控员加强检查6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩对策实施：负责人：实施时间：2023.06.07-06.22实施地点：心血管内分泌老年医学科对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：临时医嘱单漏签名由改善前的4.9％下降至2.2％。C第三部分HECK√检查、效果评价效果评价2023年6月护理文书（共93份）书写不规范情况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温单漏项目55.3%41.7%41.7%Morse风险评估单未动态评估33.2%25%66.7%临时医嘱漏签字22.2%16.7%83.4%血糖单漏填写11.1%8.3%91.7%术后第二天巴塞尔未评11.1%8.3%1