脊柱外科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（硬膜内椎间盘突出症）.docxVIP

脊柱外科医师晋升副主任医师病例分析专题报告

单位：***

姓名：***

现任专业

技术职务：***

申报专业

技术职务：***

202*年**月**日

脊柱外科硬膜内椎间盘突出症病例分析专题报告

硬膜内腰椎间盘突出是指腰椎间盘突破硬膜囊，进入硬膜内，是一种罕见的腰椎间盘突出类型，占全部椎间盘突出的0.26%~0.3%。相比于硬膜外的腰椎间盘突出症，硬膜内椎间盘突出常有更严重的临床症状，包括根性症状和马尾综合征。1942年Dan?dy报道了第一例硬膜内椎间盘突出症患者（IDDH），到2015年为止，约152例IDDH患者被报道。本文报道2例术前怀疑ID?DH，病理检查证实为IDDH的患者，同时复习相关国内外文献，对该病的诊断、影像学特征、治疗、预后进行总结和讨论。

病例报告

病例1??患者，女性，53岁，反复腰背部疼痛2年，1个月前出现左下肢麻木疼痛，疼痛剧烈，大小便正常。入院查体：左下肢L4/5神经根支配区皮肤感觉减退，胫前肌、母长伸肌肌力4级，左下肢膝反射减弱。MRI示：L4椎体后方硬膜内不规则圆形占位，T1呈等信号，T2呈低信号（图1a），增强后显示边缘环形强化（图1b）。术前怀疑ILDH，行全椎板切除术后，发现硬膜囊张力较高，探查发现L4/5椎间盘突出，但突出椎间盘组织量较少，不足以解释患者症状，显微镜下切开硬膜囊并探查，见灰红色组织，血供一般，仔细分离后清除病变组织，病理检查为椎间盘组织（图1c），修补硬膜囊并关闭切口。术后1周患者左下肢疼痛、麻木症状完全消失，左下肢肌力恢复正常。

病例2??患者，女性，67岁，反复腰背部、左下肢疼痛10年，10d前出现左下肢麻木疼痛加重，并出现右下肢麻木、疼痛，大小便正常。入院查体：双下肢L4/5神经根支配区皮肤感觉减退，左下肢胫前肌肌力3级、母长伸肌肌力3级，右下肢胫前肌肌力4级、母长伸肌肌力3级，双下肢膝、踝反射减弱。MRI示：L4椎体层面硬膜内占位性病变，T1呈等信号，T2呈稍高混杂信号（图2a），增强后显示边缘明显环形强化，马尾神经受压向右侧移位（图2b）。术前怀疑ILDH，行全椎板切除术，进入椎管后发现有少量脑脊液流出，探查发现腹侧硬膜撕裂，进一步考虑ILDH，显微镜下切开硬膜囊，见硬膜内病变组织，质韧，与周围神经粘连紧密，仔细分离后彻底切除病变组织，解除神经压迫，腹侧硬膜裂口未予处理，修补背侧硬膜囊并关闭切口，病例检查为椎间盘组织（图2c）。术后患者右下肢疼痛、麻木症状消失，左下肢恢复较慢，术后3个月左下肢症状也完全消失。

讨论

IDDH是一种椎间盘突出的罕见类型，发病率在0.26%~0.3%，到2015年为止约152例IDDH患者被报道，最常见的发病位置在腰椎，占92%，胸椎占5%，颈椎占3%。而ILDH最常见的发病节段在L4/5节段，占55%，L3/4节段占16%，L5S1节段占10%，其余的发生在高位腰椎，有报道认为其在L1/2发生率为8%，L2/3发生率为9%。

目前IDDH的发病机制尚不明确。Teng等认为椎间盘纤维环、后纵韧带、腹侧硬膜三者之间的粘连在其中发挥了重要作用。粘连发生的原因有很多，如：局部炎症、机械刺激、手术史、先天性粘连。

YildizhanA等报道成人腹侧硬膜往往比背侧硬膜薄弱，而在胎儿，腹侧硬膜和背侧硬膜厚度相同，说明这些因素不仅会导致粘连，而且会侵蚀硬膜，导致腹侧硬膜变得薄弱。Blikra对40具尸体进行解剖发现在腰段后纵韧带和腹侧硬膜之间存在广泛的粘连，他还发现在某些尸体上，后纵韧带、腹侧硬膜和椎间盘纤维环之间粘连十分紧密，无法钝性分离，使三个结构看起来是一体的，为椎间盘髓核进入硬膜创造了条件。Dandy认为椎间盘髓核在腰部受到突然外力时，椎间压力急剧升高，导致髓核在压力下突入硬膜内，发生IDDH。目前普遍认为在椎间盘纤维环、后纵韧带、腹侧硬膜三者发生粘连的基础上，腰部受到突然的外力导致椎间压力急剧升高，从而诱发IDDH。但是有学者认为以上理论只能解释下腰段的IDDH，因为在其他节段粘连一般不重，IDDH的发病机制还需要进一步的研究。

其他可能的因素还有：先天性椎管狭窄、既往腰椎手术史、后纵韧带骨化，有研究表明，15%的IDDH患者有手术史；膜椎韧带的存在，Sub等（认为膜椎韧带固定了硬膜、神经根、后纵韧带、椎间盘纤维环，也是IDDH发生的原因。

ILDH病史有长有短，79%有一年以上病史，时间长者可达20~30年，最常见症状为腰背部疼痛、下肢根性痛，虽然本组2名患者均未出现马尾综合征，但是综合过往文献，约有30%的患者可出现马尾综合征。结合ILDH发病机制，大多数患者表现为在长时间腰背部疼痛的基础上出现突然加重的神经压迫症状，包括马尾综合征、单下肢神经根症状，少数患者可出现双下肢神经症状，这些症状一般都比普通