脊柱外科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（腰椎间盘突出症术后手术部位感染并发脑积水）.docxVIP

脊柱外科医师晋升副主任医师病例分析专题报告

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202*年**月**日

脊柱外科腰椎间盘突出症术后手术部位感染并发脑积水病例分析专题报告

随着腰椎退行性疾病手术量的增多，术后手术部位感染（SSI）在临床并不少见，但并发脑积水罕有报道。我院诊治1例腰椎间盘突出症术后SSI并发脑积水的患者，给予抗感染、清创、取出钉棒内固定、脑室腹腔分流术等处理后感染控制，报道如下。

临床资料

患者男，49岁，主因“间断性腰部疼痛伴左下肢疼痛20余年，加重2年”入院。患者于20年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴活动受限，劳累后加重，急性期于私人诊所行针灸、按摩、理疗等，能暂时缓解。2年前开始出现左下肢麻木感，休息及治疗后缓解不明显，于私人门诊治疗（理疗、按摩），效果不佳。遂来我院就诊。患者排尿排便未见异常。吸烟30余年，20支/日。专科查体：腰椎生理曲度变直，腰椎侧凸畸形，腰背部皮肤无破损，两侧骶棘肌紧张，左侧臀肌萎缩，L4/5、L5/S1椎旁压痛、叩击痛阳性，向左下肢放射疼痛，右踝内侧针刺觉减退，腰椎过伸试验阳性，右长伸肌肌力5-级，左下肢直腿抬高试验40°阳性，双膝腱反射对称，左跟腱反射消失，双侧Babinski征阴性，足背动脉搏动有力，末梢血运良好。腰椎MRI检查示腰椎退行性变，L4/5、L5/S1椎间盘突出，相应平面椎管狭窄（图1～3），头颅CT检查未见明显异常（图4、5），血常规、生化检查无明显异常。于2017年3月以“腰椎间盘突出症合并椎管狭窄”收入院。

因患者长期保守治疗无效，具备手术指征，行腰椎后入路L4/5和L5/S1椎板、椎间盘切除减压，椎间cage植骨融合，椎弓根钉棒内固定术，术中无明显硬膜损伤。术前30min使用头孢呋辛钠1.5g预防感染，手术时间2.5h，术中出血量200ml，术后给予脱水、神经营养等药物治疗，症状缓解明显。术后切口引流持续3d，150ml/d，为淡血性，考虑术后隐性脑脊液漏。术后第6天出现腰骶部疼痛，向双侧臀部放射，拔除尿管后出现排尿困难，重新留置尿管。术后第7日体温37.8℃，红细胞沉降率（ESR）30mm/h，血白细胞（WBC）13.70×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）71.94%，降钙素原（PCT）0.1ng/ml，超敏C反应蛋白（CRP）37.31mg/L。切口处彩超检查提示腰部切口下方软组织肿胀，肌层下方5.3×43.0mm液性暗区，拆除切口缝线，未见脓液，高度怀疑切口感染，取伤口内分泌物送细胞菌培养。经颈内静脉穿刺中心静脉置管，给予万古霉素（0.5g静滴，每6小时1次）、头孢哌酮舒巴坦（1.5g静滴，每6小时1次）抗感染治疗。行腰椎MRI检查示内固定周围可见类圆形长T1、长T2信号，周围软组织肿胀（图6）。在彩超引导下分层穿刺，抽出脓液25ml，为黄色液体，无臭味，细菌培养提示大肠埃希菌感染，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南等药物敏感。根据药敏试验结果停用万古霉素，改为亚胺培南西司他丁钠（泰能）。急行清创、一次性使用负压引流护创材料（VSD）负压引流，术中见肌层深面大量脓性物及炎性肉芽组织；1周后再次清创，仍可见脓性坏死物，炎性肉芽肿，拆除椎弓根螺钉系统，保留椎间融合器（图7）。根据药敏试验结果，更改抗生素为亚胺培南西司他丁钠（1.0g静滴，每8小时1次），10d后伤口分泌物培养提示光滑假丝酵母菌感染，给予伏立康唑（0.2g静滴，每12小时1次）抗真菌治疗，同时使用亚胺培南、万古霉素抗感染治疗，输注血浆及白蛋白支持治疗。15d后伤口真菌、细菌培养结果为阴性，体温维持在37.1℃左右，停用亚胺培南，伤口深部热疗，臭氧治疗1个月，伤口愈合。术后3个月患者出现剧烈头痛、呕吐，为胃内容物，查体：颈软，无抵抗，行头颅MRI提示脑积水（图8、9）。给予甘露醇脱水治疗后头痛可缓解。停用万古霉素，改为利奈唑胺片（600mg口服、每12小时1次），美罗培南（2g静点，每8小时1次），加用两性霉素B；加强脱水（甘露醇250ml静点，每8小时1次），拔除中心静脉置管，改为经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）。行腰穿未穿出脑脊液，治疗13d，头痛症状加重，转神经外科行脑室腹腔分流术，术后第2天头痛缓解，脑脊液检查未见颅内感染。继续同前抗感染治疗。术后2个月患者体温正常，复查白细胞、中性粒细胞百分数、血小板、ESR、CRP均降至正常范围。停用静脉用药，继续口服利奈唑胺3个月。术后6个月复查腰椎MRI示L4～S1椎体信号部分减低，L4～L5椎体水平背部皮下可见片状长T1长T2信号，STIR呈高信号，L4/5、L5/S1椎间盘信号混杂，可见金属伪影（图10、11）。患者感染控制，未再复发。

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