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超声检查知情同意书

1、超声是一种无创的医学影像检查技术，它不是一种万能的检查，和其他检查一样，本身有其局限性，存在一定的漏、误诊率。

2、超声检查不同于病理学检查，超声是根据病变部位的影像表现来做出诊断，而病理结论是病变的最终定性，故超声诊断不等于病理学诊断。

3、超声医生是按临床医生开出的申请单上所选脏器部位进行检查，临床医生在选择检查脏器时是否符合受检者当时的病情，选择检查部位是否准确，对于超声医生的检查结果亦有很大影响，故受检者需把自己的病情尽量准确、完整的告知临床医生，以便其开出一份符合受检者当时病情需要的合理的申请单。

4、超声检查受诸多因素影响，特别是受检者检查前的相关准备工作对超声检查存在较大的影响：

检查上腹部，特别是肝胆系统、胰腺、消化道、上腹部病变等，需要空腹后检查，即晚饭后次日上午空腹检查，否则检查结果可能会受到较大影响；检查妇科、盆腔及泌尿系统等，需充盈膀胱，若排尿后未充盈膀胱就急于检查，往往严重影响检查结果；婴幼儿不配合，可等待家长抚慰安静或熟睡后再进行检查。

作为一个特殊情况，急诊超声，一方面，因情况较为紧急，有其检查的必要性，超声总是能提供较为及时、有用的检查信息，对于临床诊治有较大的意义；但另一方面，急诊情况下的超声检查，基本上不符合超声检查的有利条件和要求，此时检查往往较为困难，对检查结果亦可能有较大影响。考虑到以上情况，受检者或家属须在“超声检查知情同意书”上签字后，并尽可能的做好超声检查前的相关准备后方可进行超声检查，临床医生及受检者应适当评价此种情况下的检查结果，必要时可短期再次复查。超声医生会尽量提供准确的检查结果，但这种急诊检查往往是应急的，检查结果可能会有偏差。

5、请受检者及其陪人自觉遵守医院规章制度，积极与医护人员配合，并详细介绍受检者病情及以前的各项检查情况，就诊时携带既往的超声检查单，我们可以帮助您进行对比。因受检查者或其陪人提供虚假信息、隐瞒病情而造成不良结果，受检者自负。

6、在受检者做好了相应的检查前准备并积极配合的情况下，超声医生将全心全意的认真负责的为受检者进行检查。

7、本次超声检查结果仅代表受检者当时的情况，因病情变化和\或随着时间不同可出现不同的超声表现，故有可能与其他医院检查结果不符。另外，根据病情的变化不同，可选择短期复查，以便明确诊断。

8、超声检查意见仅供临床参考。

（本报告中如遇文字打印错误请及时与本科工作人员联系：超声科值班电话(XXXXXX）我们了解以上情况，表示完全明白和理解并且自愿接受本次超声检查。

受检者签名： 家属签名： 关系：

联系电话： 家庭地址：