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《食品经营许可证》核发申请书

经营者名称（盖章或签字）:

申请日期:

填报说明

.经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。

.社会信用代码参照营业执照等主体资格证明填写，无社会信用代码的填写营业执照号。

.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号、档口号。

.申请人应选择主体业态和经营项目，并在口中打J。申请人原则上只能申报一种主体业态，对多种经营项目的，主体业态按其主要经营项目归类。对于设有职工食堂的食品销售经营者或餐饮服务经营者，可以同时勾选两种业态。

.食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。

.申请人根据拟经营的主体业态和经营项目提交相应的申请材料，具体请参阅《食品经营许可》办事指南。

.提交的申请材料如是复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

.网络食品销售商是指无实体门店的网络食品销售经营者。

.大、中、小型餐馆的加工经营场所使用面积分别为1000nr以上、200?1000疔（含1000以）、50?200nl2（含200nlDo小餐饮经营场所使用面积在50而以下，农村地区可适当调整至100nT以下（含lOOitf）,具体由各地级以上市食品监管部门确定。

.中央厨房经营者勾选冷食类食品制售、自制饮品制售、糕点类食品制售项目时，系统分别自动默认为半成品形式的冷食类食品制售、不含冷冻饮品的自制饮品制售、不含裱花类糕点及其他冷加工糕点的糕点类食品制售。

.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

.提交的申请材料应当使用A4纸。

《食品经营许可证》核发申请表

社会信用代码或营业执照号

经营场所

口与申请人主体资格证明上标注的住所（经营场所）地址相同

□与申请人主体资格证明上标注的住所（经营场所）地址不同，地址如下：

经营场所

使用面积

（m2）

仓库地址

□不设仓库口地址同上口另设仓库，地址如下（位置不够，可另附页）：

主体业态

口食品销售经营者

口商场超市 口便利店 口食杂店口食品贸易商

□食品自动售货销售商 口网络食品销售商

□药店兼营口食品销售连锁企业总部 口专卖店

口餐饮服务经营者

□大型餐馆口中型餐馆口小型餐馆口中央厨房口集体用餐配送单位口小餐饮口饮品店口糕点店

口餐饮服务连锁企业总部 口餐饮管理企业

□单位食堂

口学校食堂 口托幼机构食堂 口职工食堂

口养老机构食堂 口小型养老机构食堂 口工地食堂

口校外托管食堂口小型校外托管食堂 口其他食堂

备注：是否含网络经营：口是，口否；

如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，□否；

网络经营类型：口自建网站： （网址）

□第三方网站： （网名）

是否内设职工食堂：口是（最大供餐人数： ）口否

经营项目

口预包装食品销售

口含预包装冷藏冷冻食品 口不含预包装冷藏冷冻食品

□散装食品销售

口含冷藏冷冻食品口不含冷藏冷冻食品

口含散装熟食 口不含散装熟食

口含散装酒 口不含散装酒

口特殊食品销售

口保健食品 口特殊医学用途配方食品

口婴幼儿配方乳粉口其他婴幼儿配方食品

□热食类食品制售

□冷食类食品制售

口含烧卤熟肉 口不含烧卤熟肉

口生食类食品制售

□糕点类食品制售

□含裱花类糕点 口不含裱花类糕点

口自制饮品制售

口含自酿酒 口不含自酿酒

口食品经营管理

申请副本数（份）

有效期（年）

联系人

电话

保证申明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：

年 月 日 年 月 日

食品安全管理人员登记表

姓名

证件类型

证件号

职务

联系电话

食品安全管理员证书号

食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

食品安全管理人员承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

签字（盖章）：