燃料及灰渣检测委托单 .pdfVIP

广西壮族自治区特种设备检验研究院

燃料及灰渣检测委托单

委托单位（名称）：单位地址：

联系人：联系电话：

检验依据口承检方选择□双方商定样品来源□能效测试样品□碳核查燃料口_______

样品送达方式□委托方送样□委托方邮寄□检验员取样

报告发放形式□委托方自取□承检方邮寄（邮费到付）口

检毕样品处理口由承检方处置□自行领会（15天内）口消耗不退口

报告标识使用□CMA□仅供教学、科研、内部控制使用，无需盖CMA或CNAS章。（使用标识需双方商定）

工况

样品类型和数量（袋）

（勾选）

样品编号样品名称设备型号设备编号商定的检测项目

燃漏其工工

灰渣

料煤他况1况2

备注

注意事项：

1.委托检验费用：参照桂价费[2007]301号《关于正式制定特种设备检验检测收费标准的通知》，双方商定，开具“技术服务收费通知单”。

2.委托方应在样品上粘贴本单位规定的标签，注明单位名称、样品名称和样品类型等信息。

3.委托方对检测结果如有异议应在收到检测报告后15日内提出复检。以下情况不受理复检：①样品超出保存期②样品量太少不足以复检③复

检样品中易损耗的项目，如水分等。

4.对于委托检验，如无特殊情况说明，委托方应对信息真实性、准确性、完整性负责。

5.本委托单一式两份，承检方和委托方各执一份。

单位名称：广西壮族自治区特种设备检验研究院；

报检地址：南宁市邕宁区仁信路25号（分院地址、联系电话详见官网）；

联系电话：建设路：（0771）5315048（报检、传真）；5331273（收费）5327993（收发报告）；

检验单位

仁信路：（0771）5900167（报检、收费）；5849012（分析实验室）;

信息

邮编：530219；

受理时间：周一至周五（节假日除外）08:30-12:00.14:00-17:00（仁信路）

08:30-12:0014:30-17:30（建设路）

委托方（签名）：交接样品状态：

口状态正常，数量相符□不相符

受理人（签名）：

（委托单位公章）（业务受理专用章）

年月日年月日