竣工验收申请书.docVIP

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危险化学品建设项目安全设施竣工验收

申请书

项目名称60万吨/年甲醇综合利用项目

申请单位山东大泽化工有限公司

经办人王跃华

联系电话0530-2023999

填写日期

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申请单位

名称

60万吨/年甲醇综合利用项目项目

地址

山东省巨野县董官屯镇化工园区

邮政编码

274900

电子邮箱

sddzhgahb@163.com

经济类型

有限公司

联系电话

0530-2023999

传真电话

0530-2023888

法定代表人

王振孝

安全生产负责人

王跃华

申请单位意见：

本项目已具备正常生产条件，同意进行安全设施竣工验收。

主要负责人：（签字）（加盖公章处）

年月日

建设项目所在单位

名称

地址

邮政编码

电子邮箱

经济类型

联系电话

传真电话

主要负责人

安全生产负责人

建设单位意见：

主要负责人：（签字）（加盖公章处）

年月日

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建设项目安全评价单位

单位名称

联系电话

通讯地址

邮政编码

资质等级

资质证书编号

法定代表人

项目负责人

建设项目施工单位（两个及以上施工单位的，均应填写）

单位名称

联系电话

通讯地址

邮政编码

资质等级

资质证书编号

承担主要任务

法定代表人

项目负责人

建设项目监理单位（两个及以上监理单位的，均应填写）

单位名称

联系电话

通讯地址

邮政编码

资质等级

资质证书编号

承担主要任务

法定代表人

项目负责人

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建设项目基本概况：

1、项目类型：

2、建设地址：

3、总投资万元，其中，安全投资万元

4、主要原辅材料：

5、主要产品（包括中间产品、副产品）：

6、项目涉及重点监管的危险化学品：

7、项目涉及重点监管的危险化工工艺：

8、项目中构成重大危险源的主要装置（设施）：

设计、施工变更情况：

安全设施设计审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况：

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建设项目试生产（使用）及安全设施投用情况：

申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：

?建设项目安全设施竣工验收申请书及文件；

?各施工、监理单位编制的建设项目安全设施施工、监理情况报告；

?建设项目安全验收评价报告；

?建设单位关于建设项目试生产（使用）期间是否发生事故、采取的防范措施以及整改情况报告；

□建设单位为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料（复制件）；

?建设单位的危险化学品事故应急预案备案登记表（复制件）；

□生产、储存装置（设施）构成危险化学品重大危险源的建设项目，危险化学品重大危险源备案证明文件（复制件）。

□按照规定不需办理建设项目安全条件审查、安全设施设计审查手续的，还应当提交工商行政管理部门颁发的企业营业执照或者企业名称预先核准通知书、投资主管部门出具的审批（核准、备案）文件、城乡规划主管部门出具的规划相关文件和各设计单位的设计资质证明文件（均为复制件）。

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危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书填写说明

一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。

二、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请