2024颅内动脉粥样硬化治疗的过去、现在和未来 .docxVIP

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症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄(sICAS),通常定义为伴有相关颅内动脉近端50%-99%狭窄的缺血性卒中或短暂性缺血性发作，是全球缺血性卒中最常见的病因之一。非ICAS卒中的第一年复发率为5%,与无症状重度ICAS患者的1年卒中率相似。在sICAS的临床试验中，第1年复发率约为15%,并根据患者的特征(如狭窄程度或既往卒中史)而变化。在现实世界或发达国家人群中，第一年的比例甚至更高，

为20%-30%。由于复发风险高，ICAS人群的随机临床试验(RCT)

侧重于二级预防。在这篇文章中，我们将回顾sICAS患者的主要随机

对照试验(图)。

Ec/Ic

Ec/Ic

ByPass

Angioplastyplusstenting

EC-Cbypassdid

notreducestroke

riskandcaused

excesssurgcal

complications

CAPTIVA

Anticongultion

withwartarin

resultedinan

increasein

hemorrhageand

death

Adeltional

WASID

resultsinhighperiproceduralriskofstroke/deathwithoutbenefitforstrokeprevention,butestablishesanewmedicaltreatmentparadgm

Evenwithdtferent

inclusioncriteriaandotherdevces,stentingdoesnotoffterbenefitovermedicaltherapy

Remoteischemiccondttoningispoorlytoleratedanddoesnot

meaningfully

reducestrokerisk

Ongoingmedicaltherapytrialtestingmutiple

antithromboticapproaches

2022

2029

StentTrials

SAMMPRIS

RICA

图症状性颅内动脉粥样硬化狭窄患者二级预防研究的主要随机试验

时间表。

CAPTIVA表示抗凝血和抗血小板治疗颅内血管动脉粥样硬化的比较；EC/DC,颅外/颅内动脉；避免症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄复发的

远程缺血预处理SAMMPRIS、支架植入术及最佳药物治疗预防颅内狭

窄患者卒中复发和WASID,华法林-阿司匹林治疗症状性颅内疾病的

比较。

首个纳入sICAS患者的RCT是EC/IC搭桥研究([颅外/颅内吻合国际合作研究];n=1377),该研究比较了颈动脉颅外段闭塞或ICAS所致卒中患者颞浅动脉与大脑中动脉的手术吻合情况。研究纳入患者的四分之一是大脑中动脉近端狭窄或闭塞，在ICAS患者中事后分析显示，与药物治疗组相比，搭桥组的卒中和死亡风险过高，这与整个试验类似。十多年后，WASID(华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉硬化疾病；n=569)和随后的SAMMPRIS(支架植入和最佳药物治疗预防颅内

动脉狭窄患者卒中复发；n=451)随机对照试验研究了临床上使用的

治疗方法。因为研究都发现了这些治疗方法导致的过度不良事件—

WASID中的出血事件和SAMMPRIS中的围手术期卒中，两项研究都改变了临床实践。此外在SAMMPRIS研究中，即使在围手术期之后

平均随访近3年之后，也没有发现支架植入术优于药物治疗。

SAMMPRIS之后又进行了2项血管成形术和支架植入术随机对照试验，VAST(椎动脉支架植入术试验；n=115)和VISSIT(Vitesse颅内支架治疗缺血性卒中的研究);n=112)。尽管支架植入技术不同，但均没有显示出任何获益，而且存在同样的的围手术期风险。近十年后，另一项随机对照试验CASSIS(中国血管成形术和支架植入术治疗症状

性颅内严重狭窄；n=358)的结果再次显示在选择手术风险较低的

sICAS人群中支架植入没有任何获益。这些随机对照试验的结果是，

sICAS脑卒中患者预防性颅内支架植入术仅被推荐作为难治性患者的最后治疗选择。单纯血管成形