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泪道手术知情同意书
门诊号住院号
姓名年龄性别床号电话
术前诊断
拟施手术名称
1.麻醉意外
局部麻醉造成局部皮下出血青紫(可用理疗热敷解决);
逆行插管术的支架植入,病人早期会有鼻腔异物感(适应后消失);
术后部分病人会发生少量鼻出血(呋嘛滴鼻液点鼻)。
泪道置管有时会因喷嚏、炎症消退等原因自行脱落(如未愈可重新插管);
术后感染、局部红肿、发热、周身不适(抗感染)。
拔管后重新粘连、瘢痕形成,使泪道狭窄阻塞,再度流脓、流泪(必要时再次手术)。
术后瘢痕组织形成,再次泪道阻塞。
其他:泪道病无论采用何种方法治疗,术后需冲洗泪道,把泪道内淤积分泌物冲洗干净,应经常来院随访。
难以预料的意外和并发症。
以上各项风险告知患者及家属代表,患者及家属对以上情况表示完全理解,愿承担各项风险,同意手术治疗并签字为证。
患者及家属意见
患者签字:家属姓名:
手术医师签字
年月日
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