2021--1-5-3-护理病案的书写.pptx

核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY护理病案的书写主讲人：郭灿芳

核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY目录01.患者入院评估单02.护理计划单03.护理记录单204.健康教育计划单05.出院护理评估单

第三节护理病案书写3护理程序在应用过程中，护理对象的有关资料、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价，均应以书面形式进行记录，就构成了护理病案。整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

第三节护理病案书写4一、患者入院护理评估单资料的内容真实，反映客观，不可存在任何主观偏见，避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”等字眼。按要求详细在空格中填写，选择性的划“√”表示。如“入院方式”“入院主要原因”即主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。

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核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY5“既往史、药物依赖”等，没有的在“无”上划“√”，有的要在括号中注明。“专科护理评估”即专科护理体检，包括专科检查、实验室检查、辅助检查等各种检查结果。“主要护理诊断/问题”即入院时的主要护理诊断，选出最主要的2~3个护理问题，按问题的重要性和紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题排在首位，其他的依次排序，这样护士就可以根据轻、重、缓、急有计划的进行工作。一、患者入院护理评估单

入院评估单

核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY7一、患者入院护理评估单“日期时间”书写方法“序号”一天内的护理诊断按首优、中优、次优的标准来排序首优的问题是直接威胁生命并需要立即采取行动解决的，如“清理呼吸道无效与不能排出呼吸道分泌物有关”中优的问题不会直接威胁生命，但可能导致病人的身心不健康，如“便秘”次优问题与本次发病关系不大，不会导致身心障碍，如“角色紊乱”

第三节护理病案书写8二、护理计划单根据患者入院护理评估，做出护理诊断，按首优--中优--次优问题的顺序将患者的护理诊断列于计划单上，并设定各自的预期目标，制定相应的护理措施。如下表：核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

护理计划单核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

第三节护理病案书写10三、护理记录单护理记录单是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程（病情观察、护理措施与效果及健康教育等）客观记录的护理文书。1.记录的内容①患者的身心状态、出现的病情变化与新的健康问题②所采取的治疗、护理措施③实施护理措施后患者及家属的反应及护理观察到的结果核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY11三、护理记录单2.记录格式※书写格式：采用PIO的记录格式PIO的含义是：举例：P：体温过高（39.5℃）：与肺部感染有关I：①温水擦浴②头部冰枕③每4h测体温一次④观察病情变化O：患者体温降至38.4℃P：代表问题I：代表措施O：代表结果

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核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY内科护理记录单

核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY产科护理记录单

第三节护理病案书写16四、健康教育计划单患者在住院期间，护士对其进行健康教育，帮助患者了解疾病相关知识及自我护理知识，达到更高水平的身心健康。主要内容：①医院规章制度：如查房时间、探视时间、陪床制度等②病室环境：作息时间、卫生间使用、呼叫器的使用等③相关疾病知识宣教