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生产安全事故调查报告表

事故名称事故者

编号：

性别 部门 工号

出生日期

事故发生时间

事故类别

入职日期

事故发生地点事故严重级别

职位

见证人

事故财产损失

联系方式

是否接受三级安全教育

工时损失

□是 □否

事故详细经过及救援情况

事故造成的人员伤亡和直接经济损失

直接原因

事故

原因分析

间接原因

精选

精选

精选

事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

总结事故教训

事故防范和整改措施

询问人签字

笔录人签字

见证人签字

事故者签字

组长

调查

组员

组员

小组 组员

组员

组员

名单

组员

组员

组员

部门

（签名）年月

（签名）

年

月

日

（签名）

年

月

日

（签名）

年

月

日

核 安全负责

意 人

见 董事长

注：事故发生后由调查小组填写此报告，安全负责人审核后公布，必要时，呈董事长批

准后公布，原件存工程部安全主任处，事故部门及人事行政部各保存一份复印件。