参加基本医疗保险人员转外就医备案表.pdf

参加基本医疗保险人员转外就医备案表参加基本医疗保险人员转外就医备案表

姓名性别出生年月

工作单位

医疗保险号医保手册编码

人员性质1、在职2、退休3、离休联系人联系电话

医疗机构名称

社会

病保险受理人：

情经办受理时间：年月日

简（医生签章）机构复核人：

历备案复核日期：年月日

年月日意见

（章）

就医

地

医保经审核，以上参保人员所备案的医疗机构为我地定点医疗机构，特此盖章确认。

经办（章）

机构年月日

意见

1.本表一式二份，本人、社会保险经办机构各存一份。

2.参保人员在办理异地备案医疗机构之后需更换医疗机构的，请重新办理异地备案手续，之前所备案手续失

效。

3.未按规定事先备案或备案医疗机构之外就医发生的医疗费不予报销；

4.参保人员医疗终结或出院后，携带《参加基本医疗保险人员异地就医备案表》按医疗费用报销流程规定办

理相关医疗费用报销手续。

5.办理报销手续完成后，参保人员此次所选择的备案医疗机构自动失效，因病情需要的再次住院治疗的，重

新办理备案手续。

6.备案医疗机构的定点资格须经当地医保经办机构审核盖章确认。

异地就医住院费报销准备资料：1：社保卡账号；2：住院发票原件；：住院发票原件；3：出院记录

原件；4：诊疗汇总清单原件需盖章；5：医疗诊断证明书和转外就医备案表6:代

理人身份证复印件

参加基本医疗保险人员转外就医备案表参加基本医疗保险人员转外就医备案表

姓名性别出生年月

工作单位

医疗保险号医保手册编码

人员性质1、在职2、退休3、离休联系人联系电话

医疗机构名称

社会

病保险受理人：

情经办受理时间：年月日

简（医生签章）机构复核人：

历备案复核日期：年月日

年月日意见

（章）

就医

地

医保经审核，以上参保人员所备案的医疗机构为我地定点医疗机构，特此盖章确认。

经办（章）

机构年月日

意