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胃十二指肠溃疡急性穿孔的CT诊断价值

摘要】目的评价螺旋CT对胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断价值。资料与方法回顾分析经临床手术证实的36例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的CT资料。结果36例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者中，选择适当窗位、窗宽，CT均可见腹腔游离气体，穿孔处胃或十二指肠壁与周围组织分界不清，局部可见渗液及小气泡。结论CT诊断胃十二指肠溃疡急性穿孔迅速、准确，是目前诊断胃十二指肠急性穿孔最佳的辅助检查。

【关键词】胃十二指肠溃疡穿孔螺旋CT

胃十二指肠溃疡急性穿孔是临床常见的急腹症之一，临床表现一般典型，影像学诊断既往主要依靠X线检查，有关CT诊断方面的报到不多［1］。笔者搜集我院近三年多经临床手术证实的36例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的CT资料，旨在强调螺旋CT在胃十二指肠溃疡急性穿孔诊断中，窗位、窗宽的选择的重要性及CT诊断价值。

材料与方法

36例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者均以急性腹痛就诊，男25例，女11例，年龄21?61岁，平均39岁。既往有溃疡史25例，饱餐后发生16例。查体：腹膜刺激症阳性31例；肝浊音界缩小或消失21例；移动性浊音16例；肠鸣音减弱或消失12例。

36例患者均于发病1h-3d内行腹透及腹部CT平扫。CT检查采用东芝Auklet螺旋CT机直接扫描，扫描范围从膈顶至肝下缘一次完成，个别病例根据病变向下扩大扫描范围，部分病例病变部位加作5mm扫描。扫描条件120Kv，250mA，距阵512x512，层厚10mm，螺距1.5。常规窗位35Hu，窗宽200?250Hu;观察游离气体，采用窗位0Hu，窗宽500Hu。

结果

影像表现

36例患者，腹透显示膈下游离气体23例。CT扫描用常规腹部窗位、窗宽观察发现腹腔游离气体29例；调节合适窗位、窗宽36例均发现游离气体，分别位于前腹壁下、肝外缘、肝裂、肝门、胃小弯、胰十二指肠区、肝肾隐窝。穿孔部位可见渗出液及少量气体或小气泡31例；腹腔积液9例；胰腺假性囊肿1例。

手术所见

胃穿孔9例，胃体小弯侧4例，胃窦前壁5例；十二指肠球部穿孔27例，十二指肠球部前壁穿孔19例，十二指肠球部小弯侧8例。穿孔大小3—2.5mm。

影像诊断符合情况

X线诊断胃十二指肠溃疡急性穿孔23例；CT诊断胃十二指肠溃疡急性穿孔34例，诊断符合率94.4%（34/36）。

3讨论

胃十二指肠溃疡急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的并发症之一，以急性腹痛为突出表现的一种急腹症，其特点是发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，将会给患者带来严重危害甚至死亡。需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。早期正确诊断是提高治愈率的关键［2］。

胃十二指肠溃疡长期反复过程破坏了胃十二指肠壁的组织结构，最终穿透肌层、浆膜层形成急性穿孔（前壁）或慢性穿透性溃疡（后壁）［3］。急性穿孔后，胃十二指肠液及食物进入腹腔，引起急性腹膜炎。大部分急性穿孔临床表现非常典型：急性上腹痛，随即出现腹膜炎体征，表现为腹部压痛、反跳痛，可伴腹肌紧张、腹水征等，X线透视膈下游离气体［3］，临床诊断不难。但部分病例临床误诊，常见原因：①10%的患者穿孔前并无溃疡病史，本组无溃疡病史占30.1%(11/36)。②部分老年和衰弱患者，机体反应性差，常难以呈现急腹症的有关表现［4］。③穿孔小病变范围局限及慢性穿孔患者，多缺乏上述典型表现。

胃十二指肠溃疡穿孔多数行急诊CT扫描，不引入对比剂。对于游离气体用低窗位宽窗宽观察较敏感［5］。最常见的征象：腹腔游离气体；液体渗出；小气泡；腹腔积液等。

以往诊断依靠腹透，对胃十二指肠穿孔早期容易漏诊。螺旋CT具有无创、快捷、准确的优势，不受肠道气体干扰，特别是对胃后壁穿孔，CT明显优于其他影像学检查方法［6］。本组对于腹腔游离气体，腹透阳性率63.9%(23/36)，CT阳性率100%(36/36)。CT明显高于腹透，分析主要原因：对于膈下游离气体腹透容易发现，而对于其他部位的游离气体，由于肠道气体干扰，腹透容易漏诊。而CT对于肝裂、肝门、胃小弯、胰十二指肠区、肝肾隐窝等的气体，不论气体量多少，只要调节合适窗位、窗宽，都易发现。同时，CT还可观察到穿孔部位的渗出改变及邻近脏器受累情况。虽然，36例胃十二指肠穿孔患者，术后分析CT图像，都有阳性发现，但术前诊断并未达到100%。分析误诊原因：1例由于仅用腹部窗观察，未用调节合适窗宽窗位观察，将大量游离气体误认为腹腔内脂肪;1例阅片未注意小气泡，看到肾前筋膜增厚，胰周模糊，误诊为胰腺炎。笔者认为：对于急性腹痛患者，认真阅片，选择适当窗位、窗宽观察，非常重要。有作者建议对于疑中空脏器穿孔采用腹窗(窗宽300Hu，窗位20Hu)及纵隔窗(窗宽600Hu，窗位-