胃癌病历模板.docxVIP

胃癌模板

主诉：

辅助治疗：胃癌术后n周余，第m疗程化疗后第x天

姑息治疗：胃镜发现胃癌n月，化疗m程后x天

（首次应写上腹不适*天；或原发灶、转移灶等的症状+持续时间）

现病史：按时间顺序，原则上篇幅不超过首页

起病情况：记录与疾病相关的症状、体征和就诊情况（主要症状包括上腹不适，疼痛，呕血，黑便）

以往检查和治疗情况：在何时、何处进行过何种检查及治疗（如胃镜、影像检查、淋巴结穿刺术、手术、化疗、放疗、介入包括支架植入等），

胃镜，淋巴结穿刺等：简明扼要的描述胃镜，胃镜病理及淋巴结穿刺结果，

详细结果应当在辅助检查中一一列举

CT等影像检查：忌罗列，应简明扼要，详细结果列于辅助检查中

手术：姑息术/根治术，病理类型，淋巴结情况（详细病理列于辅助检查中）

化疗：记录何种方案、何种剂量，多少疗程、疗效、重要毒性

放疗：记录照射部位、何种剂量，疗效、重要毒性

介入治疗情况：次数、药物，疗效，不良反应

目前治疗情况：记录目前治疗方案，剂量，疗程数、历次疗效（含影像学评估及症状改善情况）、重要毒性（含骨髓抑制情况及消化道反应，神经毒性，肝肾毒性）

一般情况：记录饮食，睡眠，大小便，体重下降等

首次病程录：现病史的概括，原则上篇幅不超过半页

起病情况：记录与疾病相关的症状、体征和就诊情况

以往治疗情况：只需记录治疗的时间、方案、疗效、转归，不必记录剂量和毒性（特别是有多线治疗病史的，精炼的概括性描述）

本次治疗情况：只需记录本次治疗的时间、方案、疗效，不必记录剂量和毒性

病理和影像学检查：需高度概括记录与本次治疗有关的结果

本科检查：重点为有无贫血，颈部、锁骨上淋巴结、腹部包块，肝脏，可增加其他阳性体检结果

一般情况：贫血与否，皮肤粘膜黄染

全身浅表淋巴结：颈部、锁骨上

腹部：腹块、肝脾大小，腹水征

实验室检查：

病理结果：记录编号、部位、类型、所有免疫组化结果

影像学检查：记录日期、内容，应详细记录与目前治疗有关的，禁止简单拷贝（避

免出现只有多线治疗前的影像资料，而无本线治疗相关评价影像资料）

PET/CT：记录FDG异常代谢的部位（必要时SUV值）

诊断：

记录病理类型和分期，如胃癌术后T4N1M0，或胃癌肝转移（TXNXM1）

诊疗计划：

首次病程录：完善检查，决定后续治疗

主治查房：接受何种方案治疗或参加何种临床研究

主任查房：目前可选的治疗包括那些，该患者接受何种方案治疗或参加何种临床

研究

注意事项：

主治查房：注意治疗后的不良反应

主任查房：注意化疗后的不良反应，特别是该方案的那些特异性毒性

注：上述内容均为提示，指导病史记录

鉴别诊断：主治查房写2项，主任查房写3项（应包括第4项）

胃部病灶的鉴别

慢性胃炎：可以有上腹不适，暧气，无规律性的腹痛，呕吐等非特异性的症状，自身免疫性的胃炎还可以因维生素B12吸收障碍出现恶性贫血。多无呕血、黑便，确诊有赖于胃镜检查及活检。

胃溃疡：典型的表现为病程较长的周期性上腹痛，年青人多，急性发作期大便隐血可暂时阳性，但制酸药等内科治疗效果好，体检多无腹部包块，不会出现锁骨上淋巴结肿大，胃镜下见到的溃疡多规则，边缘光滑，溃疡周围粘膜柔软，病理活检能确认无癌变

胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）：来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤可发生于任何年龄，但以60?70岁多见。较小的腺瘤可无任何症状，较大者可引起上腹部饱胀不适，隐痛恶心。腺瘤表面粘膜又可糜烂、溃疡出血而引起黑便，临床表现可酷似胃癌。X线钡餐检查显示为1cm左右直径，边界完整的圆形充盈缺损，带蒂腺瘤推压时可移动部位。胃腺瘤常与隆起型早期胃癌相混淆，宜胃镜活检予以确诊。

胃巨大皱襞症：与浸润型胃癌相似，好发于胃上部大小弯处。良性巨大皱襞X线检查可见胃粘膜呈环状或弯曲改变，而浸润型胃癌粘膜多为直线形增粗。另外，巨大皱襞症常伴有低蛋白血症，而浸润型胃癌可见恶液质。

肥厚性胃窦炎：多由幽门螺旋杆菌感染引起，可引起胃窦狭窄，蠕动消失，胃壁有伸展性；浸润型胃癌粘膜平坦或呈颗粒变形，胃壁僵硬，低张造影，两者区别较大。

原发性恶性淋巴瘤：占胃部恶性肿瘤的0.5%?8%。多见于青壮年，好发于胃窦、幽门前区及胃小弯。病变源于粘膜下层的淋巴组织可向周围扩展而累及胃壁全层，病灶部浆膜或粘膜常完整。也可发生大小不等、深浅不一的溃疡。临床症状无特异性，病理活检可同胃癌鉴别。

转移性病灶的鉴别

1、左锁骨上淋巴结、纵膈或后腹膜淋巴结：（指术后一段时间出现淋巴结转移）需要与头颈部肿瘤、肺癌、食道癌所致的淋巴结转移性癌相鉴别。头颈部肿瘤的转移性淋巴结多位于中上颈部，可伴有原发灶的相关症状，如鼻咽癌的回缩性血涕、喉癌的声音嘶哑等。肺癌的转移性淋巴结多位于同侧锁骨上，可伴有咳嗽、气急、胸痛等胸部症状。食道癌的转移性淋巴结多位于锁