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医院感染管理方案

为更好地做好医院感染的预防控制和管理工作，

根据我院的实际情况，制定我院感染管理工作控制方

案，为患者提供一个安全良好的医疗环境。

一、加强医院感染管理组织建设

1、健全医院感染管理三级网络，调整医院感染管

理委员会，由院长担任院感委主任、分管副院长担任

副主任，医务部主任、院感科科长、护理部主任，各

临床医肢及相关职能部门科主任（副主任）及重点科

室护士长提任委员。院感科由2名专职人员组成，一

名副主任护师，一名主管护师。各感染管理小组由科

主任、护士长及一名监控医生、监控护士组成，使管

理工作做到分工明确，职责到位，形成一个完整的管

理体系，保证各项工作的落实。感管委定期召开工作

会议，对全院工作进行布置，组织制定医院及各科室

相关规章制度和实施，进行质量监督评价，提出措施

及建议。

2、建立健全各项规章制度。建立全院感染管理工

作制度，继续教育制度，合理使用抗生素管理办法，

感染病例上报制度，医院感染控制奖惩制度，一次医

疗用品管理制度，各科室消毒隔离制度和保洁制度，

建立消毒制度，规范消毒液的使用浓度、更换时间等，

输液反应的登记上报制度，各科室空气、物表和消毒

液监测制度，消毒机监测登记制度等，并定期检查，

制定质量评价标准，如无菌器械合格率，消毒液合格

率、感染率、漏报率、切口感染率、药敏检测及抗生

素使用率等。及时反馈，与目标责任制及奖惩挂钩，

保证各项制度的落实。

二、医院感染的监控

1、开展感染率及漏报率的监测，由院感科每月对

全院进行前瞻性调查，进行重点科室目标性监测。各

管理小组填报感染病例报表。院感科统计全院的感染

率，部位感染率，漏报率及科室感染率、漏报率。每

月进行双向反馈，漏报率必须控制在≤10%，院内感

染率≤7%。

2、抗生素使用率及病原学检查监测：每月及季度

进行回顾性调查，并进行反馈。及时通报到各科室，

逐步降低抗生素使用率，控制在60%以下；微生物送

检率达到50%以上，规范标本的收集方法及细菌培养。

3、高危人群和高危因素监测：定期对高危人群和

高危因素进行监测，防止医院感染暴发流行。

4、发生医院感染流行，输液反应或重大事件，由

科室及时上报医务部、药剂科、护理部和院感科，进

行流行病学调查，根据调查结果提出预防及有效的控

制措施，并进行分析和得出结论。

三、微生物学监测

1、每月对全院的空气、灭菌物品、消毒液、工作

人员手、物体表面等进行监测。监测结果及时反馈，

问题严重的到科室召开专题讨论会，提出整改措施，

并定期进行消毒隔离工作质量检查（1－2次/周）。各

科进行消毒液浓度监测。每月进行上述相关项目检测。

重点科室重点监测，各项指标必须达标。

2、一次性医疗用品监测：设备科购置的一次性医

疗用品由院感科监督检查“三证”，并对其进行检测，

保证其供货质量，使用后集中回收率100%。

3、新建设施标准审定：对新建设施进行布局、环

境卫生学指标检测，提出审定意见。

4、所有参耐湿热的器械全部使用高压灭菌，尽量

避免使用消毒液浸泡器械。

5、根据卫计委对内窥镜室医疗器械消毒规范，制

定科室制度，并监督执行。

6、保证消毒液的安全使用。

四、医院的污物（水）处理及消毒

1、各科室医疗污物需排放至医疗废水专用下水

道，医疗污物分类密封后才能投放垃圾暂存间。

2、医疗废物由保洁部派专人统一收集后，送指定

部门统一处置。

3、污水处理每季度采样送市疾控中心监测，并提

供结论资料。

4、洗衣房执行消毒隔离制度，收、送衣物车洁、

污分开，传染病被服病房封闭送洗衣房后单独消毒洗

涤，洗衣房对工作人员被服及病人被服分机洗涤、消

毒，感管科定期监测。

五、继续教育

1、有计划地对全院各级各类人员进行感染管理知

识的培训。采取外出学习或院内办学习班、讲课、科

室专题讲座、考核等形式完成培训，并有记录。

2、将各种培训资料发放到科室，由各院感小组根

据院感科布置的培训任务组织本科室人员的培训，每

年组织全院性考核1－2次。

六、院感科工作人员需经常深入病区，指导、检

查、接受咨询、落实各项制度，并进行质量考评。