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第一节功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血（dysfunctionaluterinebleeding）简称功血，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无明显器质性病变存在。常表现为月经周期长短不一、经期延长、经量过多或不规则阴道流血。功血可分为无排卵性和排卵性功血两类，约85％的病人属于无排卵性功血。功血可发生于月经初潮至绝经间的任何年龄，50％病人发生于绝经前期，30％发生于育龄期，20%发生于青春期。

病因

（一）无排卵性功能失调性子宫出血

无排卵性功血多见于青春期和围绝经期妇女。在青春期由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能尚未健全而出现。围绝经期妇女，由于卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭而出现。

青春期 青春期功血的病人血雌二醇（E2）水平在育龄妇女的正常范围内，但无正常月经周期中期

E2正反馈所诱导的血LH峰，提示青春期无排卵功血的主要原因是下丘脑-垂体对雌激素的正反馈反应异常。青春期中枢神经系统下丘脑—垂体—卵巢轴正常功能的建立需经过一段时间，如果此时受到机体内部

或外界许多因素诸如过度劳累、精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境、气候骤变等应激刺激或肥胖等遗传因素的影响，就可能引起功血。

围绝经期 围绝经期妇女卵泡对促性腺激素敏感性已降低，或下丘脑-垂体对性激素正反馈调节的反应性降低，故先出现黄体功能不足，随后排卵停止。

育龄期可因内、外环境中某种刺激，如劳累、应激、流产、手术或疾病等引起短暂阶段的无排卵。亦可因肥胖、多囊卵巢综合征、高催乳素血症等长期存在的因素引起持续无排卵。

（二）排卵性月经失调

多发生于育龄期妇女，虽然有排卵功能，但黄体功能异常，分为黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落两种类型。黄体功能不足的原因在于神经内分泌调节功能紊乱，导致卵泡期FSH缺乏，卵泡发育缓慢，使雌激素分泌减少；LH峰值不高，使黄体发育不全，孕激素分泌减少，子宫内膜分泌反应不足。正常情况下黄体生存14天后萎缩，子宫内膜因缺乏雌、孕激素的支持而脱落，行经。

子宫内膜不规则脱落者，在月经周期中有排卵，黄体发育良好，但因萎缩过程延长，导致子宫内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落，表现为子宫内膜不规则脱落。

临床表现

无排卵性功血可有各种不同的临床表现，常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，量可少至点滴淋漓，或可多至大量出血，有时有数周至数月停经，然后出现不规则出血，血量往往较大，持续2—3周甚至更长时间，不易自止。少数表现为类似正常月经的周期性出血，但量较多。出血期不伴有下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长的病人常伴贫血。

排卵性功血①黄体功能不足者表现为月经周期缩短，月经频发。有时月经周期虽在正常范围内，但因卵泡期延长，黄体期缩短，故不孕或早孕期流产发生串高。②子宫内膜不规则脱落者，表现为月经间隔时间正常，但经期延长，多达9—10天，且出血量多，后几天常常表现为少量淋漓不断出血。

处理原则

（一）无排卵性功血

出血阶段应迅速有效地止血及纠正贫血，血止后尽可能明确病因，并根据病因进行治疗，选择合适方案控制月经周期或诱导排卵，预防复发及远期并发症。

支持治疗加强营养，改善全身状况。补充铁剂、维生素C和蛋白质。贫血严重者需输血。出血期间注意休息。流血时间长者给予抗生素预防感染。

药物治疗内分泌治疗极有效，但应根据不同年龄的对象采取不同方法。青春期少女应以止血、调整周期、促使卵巢恢复功能和排卵为主；围绝经期妇女止血后以调整周期、减少经量为原则。使用性激素治疗时应周密计划，制订合理方案，尽可能使用最低有效剂量，并需严密观察，以免性激素使用不当而引起出血。

止血：对大量出血病人，要求在性激素治疗6小时内见效，24—48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑有器质性病变存在。常用的内分泌药物有孕激素、雌激素、雄激素、抗前列腺素及其他止血药如卡巴克络（安络血）、酚磺乙胺（止血敏）等。

孕激素：（内膜脱落法，适用于出血量不多，但淋漓不尽者）无排卵性功血是由单一雌激素刺激所致，补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血，即“药物性刮宫”。适用于体内已有一定水平雌激素的病人。合成孕激素分为17-羟孕酮衍生物（甲羟孕酮，甲地孕酮）和19-去甲基皋酮衍生物（炔诺酮，双醋炔诺酮等）两类。

雌激素：（内膜生长法，用于急性大量出血）应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。适用于内源性雌激素不足者，主要用于青春期功血。目前多选用妊马雌酮。也可用己烯雌酚、苯甲酸雌二醇。血止后2周开始加用孕激素，使子宫内膜转化。雌孕激素同

时撤退，有利于子宫内膜同步脱落，一般在停药