社区获得性肺炎重症死亡讨论.pptVIP

死亡讨论基本信息患者男，83岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年加重伴呼吸困难1天”于2023年01月02日13:14入院。患者家属代诉患者近20年以来反复出现咳嗽、咳痰，偶有胸闷气紧，无呼吸困难，在外院多次治疗。患者于1月1日咳嗽咳痰症状加重，伴有呼吸困难，活动后症状明显，无畏寒发热，无恶心呕吐，故来我院就诊，急诊行血气分析提示：酸碱度(PH)7.38,二氧化碳分压(PCO2)25.20mmHg,氧分压(PO2)30.40mmHg,考虑患者病情危重，给予气管插管+呼吸机辅助呼吸后拟“社区获得性肺炎，重症”收入我科住院治疗。基本信息入院查体：T：36.3℃，P：118次/分，R：R次/分，BP：139/87mmHg；镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射及调节反射灵敏，两肺呼吸音粗，可闻及广泛干湿性啰音，心音正常，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，腹部查体不能配合，双下肢无水肿。初步诊断：1.新型冠状病毒感染2.重症肺炎3.病毒性肺炎4.I型呼吸衰竭5.冠状动脉粥样硬化性心脏病6.慢性阻塞性肺病辅助检查2023.1.2胸部CT示：两肺感染性病变，左肺上叶陈旧性病灶，主动脉弓钙化。2023-01-03新型冠状病毒核酸检测:新型冠状病毒核酸检测阳性(+)。2023-01-02急诊C反应蛋白测定（静脉）:C-反应蛋白(CRP)137.4mq/L,超敏C反应蛋白(hs-CRP)10.00mg/L,2023-01-02急诊血常规静脉（五分类）:白细胞(WBC)12.16*109/L,中性粒细胞百分比(NEU%)90.80%,淋巴细胞百分比(LYM%)8.90%,中性粒细胞数目(NEU#)11.04*109/L。2023-01-02降钙素原：3.74ng/ml。诊疗经过1、抗病毒治疗：患者于1月2日给予阿兹夫定5mgqd鼻饲，1月5日家属自备奈玛特韦片/利托那韦片鼻饲q12h，连续5天。2、抗感染治疗：患者入院时CRP、PCT、白细胞均升高明显，考虑合并细菌感染，故给予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5gq8h抗感染治疗，抗感染治疗前予以送检痰培养，1月5日痰培养结果：非耐药肺炎克雷伯菌。至1月9日患者连续5天未发热，CRP、PCT等连续3天均在正常范围内，故停用哌拉西林钠他唑巴坦钠。1月13日患者再次出现发热，感染指标较前升高，故给予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5gq8h抗感染治疗，于1月21日加用莫西沙星联合抗感染治疗。诊疗经过3、抗凝治疗：患者于1.5日开始给予低分子肝素钙6000U皮下注射qd，于1月15日停止4、激素治疗：患者于1.2开始给予甲强龙40mgqd，11日改为地塞米松5mgqd，后续逐渐减量直至16日停止使用。5、俯卧位治疗：患者入院后多次给予俯卧位治疗，每次持续12-14h。诊疗经过6、中成药治疗：1月2日开始给予血必净100mlq12h，1月9日停止。7、营养支持治疗：患者入院后给予鼻饲流质饮食，1月4日起给予能全力1000ml鼻饲qd，1月12日因患者大便多日未解暂停肠内营养，后续给予软皂水多次灌肠处置，1月14日开始恢复肠内营养。诊疗经过6、中成药治疗：1月2日开始给予血必净100mlq12h，1月9日停止。7、营养支持治疗：患者入院后给予鼻饲流质饮食，1月4日起给予能全力1000ml鼻饲qd，1月12日因患者大便多日未解暂停肠内营养，后续给予软皂水多次灌肠处置，1月14日开始恢复肠内营养。治疗经过2023.1.2入院时：呼吸机模式：模式P-AC，氧浓度90%，R16次/分，PEEP12cmH2O，压力18，氧合指数49.8，给予去甲肾上腺素0.085ug/kg/min维持血压，后续患者氧合指数逐渐升高，1月3日84.7，1月4日122.8,1月5日166.25，同时停止使用去甲肾上腺素。治疗经过至1月14日，患者氧合指数波动在180-250之间，血压平稳。14日当天患者出现氧饱和度下降，吸痰管难以进入，给予重插气管导管，重插后患者氧合情况稍改善。2023.1.14胸部CT示：两肺重症肺炎治疗后复查，较本院2023-01-02日CT老片对比两肺病灶略吸收好转，部分病灶密度变实。1月14日痰培养：耐三、四代头孢肺炎克雷伯菌，哌拉西林钠他唑巴坦钠敏感。治疗经过至1月14日，患者氧合指数波动在180-250之间，血压平稳。14日当天患者出现氧饱和度下降，吸痰管难以进入，给予重插气管导管，重插后患者氧合情况稍改善。2023.1.14胸部